اثر بخشی درمان شناختی مبتنی بر حضور ذهن بر روی نشانه‌های افسردگی و اندیشناکی در افراد با سابقه یک دوره افسردگی اساسی: طرح تک موردی

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 دانشجوی دکتری روانشناسی دانشگاه علامه طباطبایی

2 دانشیار دانشگاه علامه طباطبایی

3 استاد دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی

چکیده

هدف: هدف این پژوهش بررسی اثر بخشی درمان شناختی مبتنی بر حضور ذهن بر روی نشانه­های افسردگی و اندیشناکی در افراد با سابقه یک دوره پیشین افسردگی اساسی بود.
روش: MBCT برای 4 بیمار مبتلا به اختلال افسردگی  اساسی در قالب یک طرح مطالعه تک موردی با خطوط پایه چند گانه به مدت 8 جلسه 1 ساعتی با دوره پی گیری 1 ماهه اجرا شد. برای ارزیابی تغییرات از پرسشنامه افسردگی، سیاهه افسردگی بک و مقیاس پاسخ به شیوه اندیشناکی استفاده شد.
یافته‌ها: نتایج پژوهش نشان داد که درصد بهبودی بالینی برای نشانه­های افسردگی و اندیشناکی برای کل شرکت کننده ها 78%  و47% می باشد. این نتایج برای سه بیمار از لحاظ بالینی معنادار به دست آمد.
نتیجه گیری: به نظر می­رسد که MBCT در قالب جلسات انفرادی درمان موثری در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی می‌باشد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Effectiveness of Mindfulness-Based Cognitive Therapy on Reducing Depression and Rumination Symptoms in Individuals with a Major Depression Record: A SingleCase Design

نویسندگان [English]

  • Hamid Khanipour 1
  • Ahmad Borjali 2
  • Parvaneh Mohammadkhani 3
  • Faramarz Sohrabi 2
1 Ph.D. Candidate in Psychology, Allameh Tabataba’i University
2 Associate Professor, Allameh Tabataba’i University
3 Professor, University of Social Welfare and Rehabilitation Sciences
چکیده [English]

The aim of this study was to examine effectiveness of
Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) on depression and
rumination symptoms in individuals with a major depression records.
The study employed a single-case design with multiple baselines.
MBCT was given to 4 patients with major depressive disorder over
eight 1-hour sessions, and a follow-up was carried out one month
later. Instruments used were the depression questionnaire, Beck
depression inventory and the rumination response scale. Results
showed that depression and rumination symptoms in the patients were
reduced by 78 and 48 percent, respectively. The results were clinically
significant for three patients. The study suggests that MBCT given in
the form of individualized sessions can be an effective treatment for
patients with major depressive disorder.

کلیدواژه‌ها [English]

  • cognitive therapy
  • Mindfulness
  • Depression
  • Rumination

افسردگی اختلال عاطفی جدی و مشکل مهمی برای سلامتی است. خطر ابتلا به افسردگی در طول عمر برای زنان 10 تا 25 درصد و برای مردان 5 تا 12 درصد می باشد. خودکشی به عنوان یکی از عوارض افسردگی یکی از دلائل عمده منجر به مرگ است (انجمن روانپزشکی آمریکا،1994). افسرد­گی اساساً یک اختلال بالینی عود کننده است، به گونه­ای که بیش از 80 درصد از افرادی که یک دوره از افسردگی را تجربه کرده­اند به احتمال فراوان تجربه دوره­های متعدد دیگری را نیز در طول دوره زندگی خواهند داشت (کوپفر و همکاران[1]،1992).

شناخت درمانی مبتنی بر حضور ذهن (MBCT[2]) بر­خاسته از پژوهشی گسترده در حوزه شناسایی عوامل و فرایند­های شناختی پیش بینی­کننده عود افسردگی است که توسط سگال[3]، ویلیامز[4]و تیزدل (2002) توسعه داده شده است. پیش از این اساس مدل شناخت درمانی برای افسردگی مبتنی بر نقشی بود که به نگرش­های نا کار آمد در زمینه خود ارزشمندی (طرحواره اجتماع پیروی) و استقلال طلبی (طرحواره خود پیروی) داده می­شد و دیدگاه اصلی در تبیین کاهش عود افسردگی پس از انجام شناخت درمانی  تغییر محتوایی این باور­ها در نظر گرفته می­شد، اما نتایج تحقیقات مختلف حمایت زیادی از این پیش فرض­ها نکرد : بر اساس مدل  شناختی رفتاری کلاسیک انتظار بر این است که بیماران با سابقه دوره های افسردگی که در دوره بهبودی به سر می­برند نمرات بالاتری را در مقیاس نگرش­های ناکار آمد در مقایسه با گروهی که سابقه بیماری را نداشته اند کسب کنند اما نتایج مطالعاتی که این پیش بینی را آزموده­اند تفاوت معنا­داری را در نگرش­های نا کارآمد در میان این گروه ها نشان نداده است (هاگا[5]، دیک[6] و ارنست[7]، 1991). همچنین محققین در حوزه CBT سه دلیل را برای نشان دادن این ادعا که تغییر محتوای شناختی از طریق چالش ورزی مهم ترین عامل اثر بخشی درمان نیست ارائه کرده اند: الف) تحقیقات تحلیل مولفه‌ای[8] درمان های [9]CBT نتوانستند نشان دهند که مداخلات شناختی اثر معنا داری را به درمان اضافه می کنند. ب) در بیشتر درمان های  CBTپیش از اجرای مداخلات شناختی ویژه تغییرات سریعی در نشانه ها به وجود می آید. ج) اطلاعات اندکی درباره این ادعا که تغییر دادن واسطه های شناختی برانگیزاننده تغییر نشانه‌ای هستند وجود دارد (لانگ مور[10]، ورل[11]، 2007).

حضور ذهن[12] به عنوان حالت شناختی موثر و بدیل نگریسته می شود که با دارا بودن ویژگی‌های مانند نیت‌مند بودن، غیر قضاوتی بودن، برابر نگرفتن افکار با واقعیت ها وفعال کردن حالت ذهنی بودن می تواند آنتی تز پاسخ­های راجعه حالت های کژکار ذهنی باشد. از سوی دیگر هدفی که در حضور ذهن (یعنی کنترل توجه) دنبال می­شود می­تواند در خارج شدن از چرخه های اندیشناکی کمک کننده باشد (تیزدل، سگال و ویلیامز، 1995). از اولین پژوهش­ها بر روی حضور ذهن، آن را به عنوان شیوه ای برای کنترل توجه معرفی کرده­اند و بسیاری از محققین هسته اصلی نظریه های جدید که در آن از حضور ذهن استفاده می‌شود را بر محور کارکرد توجه قرار داده اند (بیشاپ و همکاران، 2004). 

هدف اصلی توسعه MBCT کار با بیماران افسرده ای بود که در دوره بهبود نسبی[13] به سر می­بردند. تاثیراین روش برای آن دسته از بیماران افسرده­ای که در گذشته­ سه دوره یا بیشتر را تجربه کرده­اند تایید شده است (تیزدل، سگال، ویلیامز، ریجدوی[14]، سولسبی[15] و لو[16]، 2000؛ ما[17] و تیزدل، 2004). علاوه بر این در پژوهش­های جدید از این رویکرد در درمان بیماران افسرده مقاوم به درمان (کنی[18] و ویلیامز، 2007) و درمان نشانه­های باقیمانده افسردگی (کینگستون[19]، دولی[20]، بیتس[21]، لالر[22] و مالون[23]، 2007) نیز استفاده شده است. با این حال نقدهایی بر این پژوهش ها وجود دارد. بیر[24](2003) به این مساله نقد دارد که اکثر درمان­هایی که به بررسی تاثیر MBCT پرداخته­اند به صورت طرح­های پیش آزمون- پس آزمون وفاقد گروه کنترل واقعی بوده­اند. در برخی دیگر از نقدها نتایج مثبت مطالعه اولین کارآزمایی MBCT را این گونه زیر سوال برده­اند که ترکیب دو روش شناخت درمانی و درمان مبتنی بر حضور ذهن هرگز نمی­تواند اثر خالص حضور ذهن را در کاهش عود و نتایج به دست آمده تبیین کند (بیشاپ[25]، لو[26]، شاپیرو[27]، کارلسون[28]، اندرسون[29] و کارمدی[30]، 2004). یکی دیگر از نقد­هایی که این پژوهش در راستای پوشش به آن است عدم اجرای این روش در قالب برنامه انفرادی است. زیرا اگر پیش بینی های این مدل صحیح باشد انتظار داریم اثرات درمانی را در درمان انفرادی نیز مشاهده کنیم (ویلیامز، 2008). بر این‌ اساس در این پژوهش تاثیر MBCT در قالب یک طرح  مطالعه تک موردی بر روی نشانه‌های افسردگی و اندیشناکی در بیماران مبتلا به افسردگی اساسی بررسی شده است.

روش

در این پژوهش از طرح تک موردی به صورت  خط پایه ای چند گانه[31] استفاده شده است. بیماران در سطح پایه ای بدون درمان 2 هفته قرار  گرفتند  تا حالت ثابتی در سطح پایه بر قرار گردد. پس از پشت سر گذاشتن این دوره سطح پایه، MBCT به صورت هفتگی اجرا شد. متغیر مستقل در این مطالعه درمان شناختی مبتنی بر حضور ذهن و متغیر‌های وابسته تغییرات درمانی حاصل از کاربرد این شیوه­ی درمانی در مقیاس های افسردگی و اندیشناکی بودند.

جامعه پژوهش حاضر را کلیه مراجعه­کنندگان با تشخیص افسردگی اساسی مراجعه کننده به بیمارستان امام حسین (ع) تهران  تشکیل  می­دادند که دارای پرونده فعال  بودند. نمونه گیری به صورت در دسترس و هدفمند انجام گرفت. با توجه به طرح پژوهش حاضر از تعداد 4 مراجع استفاده شد. روانپزشک بر اساس ملاک های مدنظر، بیماران واجد شرایط را به درمانگر ارجاع می­داد. درمانگر بیمار را در جریان پژوهش قرار می­داد و فرم رضایت آگاهانه را در اختیار ایشان قرار می­داد. در صورت اعلام موافقت و امضای فرم مذکور، بیمار به عنوان نمونه­ی پژوهش وارد درمان می­گردید. بر اساس ملاک­های فوق از میان 10 بیمار غربال  شده 4 بیمار با  اختلال افسردگی اساسی که با ملاک های پژوهش همخوانی داشتند  (3 نفر زن و 1 مرد) انتخاب شدند و با روش پلکانی وارد درمان شدند. ملاک­های ورود عبارت بودند از 1) تشخیص افسردگی اساسی بر اساس نظر روانپزشک و تأیید آن با مصاحبه بالینی ساختار یافته SCID- IV 2) دامنه سنی بین 18 تا 40 سال  3) تحصیلات حداقل دیپلم 4) ثابت ماندن دوز دارویی برای 8 هفته 5) سابقه یک دوره یا بیشتر افسردگی از قبل معیارهای خروج: 1) داشتن ایده پردازی خودکشی یا اقدام به خودکشی در 6 ماه گذشته  2) سوء مصرف مواد.

ابزارها

مصاحبه بالینی ساختار یافته (SCID- IV [32]): مصاحبه بالینی ساختار یافته دارای دو نسخه می باشد در این پژوهش از نسخه پژوهشی استفاده شد.این نسخه بر اساس معیار های تشخیصی DSM-IV تنظیم شده است و برای تشخیص گذاری بالینی اختلالات محورI از آن استفاده می‌شود. پایایی آزمون- بازآزمون 85/0 را برای این ابزار  مشخص شده است ( فرست[33]، اسپیتزر[34]، گیبن[35]، ویلیامز[36]، 2002؛ ترجمه محمد خانی و همکاران، 1384).

پرسشنامه افسردگی (DQ[37]): این پرسش نامه که از 7 سوال تشکیل شده است وبه عنوان یک خود ارزیابی سریع از وضعیت خلقی بیماران توسعه داده شده است. پاسخ ها در یک مقیاس 9 درجه‌ای از (0= اصلا مشکل ندارم تا 8 = به شدت مشکل دارم) نمره گذاری می شوند.در این مقیاس از بیمار خواسته می شود 7 عبارت که 6 تا از آنها درباره احساسات و افکار مرتبط با افسردگی و یکی نیز در ارتباط با سایر انواع احساسات است را بخوانند و بر اساس یک مقیاس 8 درجه ای آن را نمره گذاری کنند (امری[38]،1384). این پرسشنامه در نقش مقیاسی سریع برای برآورد شدت افسردگی مورد استفاده قرار می گیرد و به عنوان یک ابزار استاندار نمی­باشد و کارکرد آن همانند برآورد شدت ناراحتی ذهنی با مقیاس ناراحتی ذهنی (SUD[39]) می باشد.

سیاهه افسردگی بک ([40] BDI): این سیاهه از 21 گویه تشکیل شده که به اندازه گیری نشانه‌های افسردگی که فرد در طی 2 هفته گذشته تجربه کرده است می پردازد. هر گویه بر اساس یک درجه بندی 4 نمره‌ای به شیوه‌ی لیکرتی (0= من احساس غمگینی می‌کنم) تا (3= من آنقدر احساس غمگینی می‌کنم که نمی‌توانم سر پا بایستم) نمره گذاری می‌شود. اعتباریابی سیاهه افسردگی بک در نمونه بیماران افسرده ایرانی نشان داد که ضریب اعتبار کل BDI برابر با 91/0 می باشد  ونتایج تحلیل عاملی BDI سه عامل را به دست داد که وزن عاملی آن به ترتیب 43/37، 64/43 و 23/ 49 بودند. ضرایب همبستگی هر آیتم با کل پرسشنامه 68/0 به دست آمده است و همچنین ضریب آزمون باز آزمون این پرسشنامه برابر با 94/0 محاسبه شده است (دابسون[41] و محمد خانی، 1384).

مقیاس پاسخ به شیوه اندیشناکی([42]RRS)از پرسشنامه سبک پاسخ ([43]RSQ): این پرسشنامه  از 71 گویه تشکیل شده است که انواع پاسخ ها ی مقابله­ای افراد به خلق افسرده را درسه حیطه مورد ارزیابی قرار می دهد: حل مسئله، راهبرد حواس پرت­کن، اقدام به فعالیت­های مخاطره آمیز نمودن و اندیشناکی. 22 گویه از این مقیاس پاسخ های مرتبط با اندیشناکی را مورد ارزیابی قرار می­دهد که آن را مقیاس پاسخ به شیوه اندیشناکی نامگذاری کرده­اند. نولن- هوکسما[44] (1991) همسانی درونی RRS را مطلوب ارزیابی کرده است (89/0=آلفا ). روایی همسانی درونی زیرمقیاس های RRS به ترتیب برای غرقه شدن در افکار (67/0= آلفا) و برای تعمق انعکاسی (86/0=آلفا) محاسبه شده است (ترینر[45]، گونزالز[46] و نولن- هوکسما، 2003). خصوصیات روانسنجی این مقیاس توسط لطفی نیا (1386) مورد بررسی قرار گرفته است و ضریب پایایی آن با اجرا بر روی 54 نفر دانشجو با فاصله زمانی سه هفته 82/0 گزارش شده است.

ویژگی های شرکت کننده‌ها

شرکت کننده اول: خانم 40 ساله، مجرد دارای تحصیلات دیپلم، عضو خانواده‌ای 6 نفره و فرزند آخر. سابقه 13 سال ابتلا به اختلال افسردگی اساسی ،دو بار اقدام به خودکشی و 3 بار بستری در بیمارستان امام حسین که بیشتر این رویداد ها در سه سال اول بیماری بوده است. به دارو درمانی ادامه می دهد.دارو های مصرفی او عبارت  بودند از سیتالوپرام، نورتریپتیلین و آلپروزولام با دوز روزانه 225 میلی گرم.

شرکت کننده  دوم: خانم 32 ساله صاحب دو فرزند  با تشخیص افسردگی اساسی و سابقه یک بار بستری شدن به مدت 12 روز. دارو های مصرفی بیمار عبارت بودند از لیتیوم، تیوتکسین و بیپریدین با دوز روزانه 200 میلی گرم. بیمار سابقه رواندرمانی در گذشته ندارد و طبق گزارش شخصی از دو سال پیش به دنبال یک ناسازگاری زناشویی مشکلاتش شروع شده است.

 

 

شرکت کننده سوم: آقای 24 ساله دانشجوی کارشناسی ارشد با تشخیص افسردگی اساسی که  در زمان اجرای پژوهش در دوره بهبودی نسبی به سر می برد. سابقه 4 ساله افسردگی با دارو درمانی نورتریپتلین با دوزروزانه 100 میلی گرم. بیمار اولین دوره را در جریان دوره کارشناسی به دنبال یک مشکل بین فردی تجربه کرده بود و پس از آن به صورت متناوب وقوع دوره های افسردگی را گزارش نمود.

 شرکت کننده  چهارم: خانم 25 ساله دانشجوی کارشناسی با تشخیص اصلی اختلال افسردگی اساسی و تشخیص همبود پانیک و عضو یک خانواده 5 نفری. بیمارداروهای سیتالوپرام و آلپروزولام با دوز روزانه 80 میلی گرم مصرف می کرد.شروع بیماری از یک سال قبل با شکایت بی خوابی وبی انگیزگی بود.

برنامه درمان

درمان شناختی مبتنی بر حضور ذهن در این پژوهش به صورت درمان انفرادی به کار گرفته شد. برنامه درمان در 8 جلسه به همراه یک جلسه مصاحبه جهت دهی پیاده شد. سرفصل ها و موضوعات و تمرین ها و تکالیف هر جلسه بر اساس راهنمای عملی درمان شناختی مبتنی بر حضور ذهن (سگال، ویلیامز و تیزدل، 2002؛ ترجمه محمد خانی و همکاران، 1386) و برای فرمول بندی انفرادی برای هر بیمار بر اساس نقش اندیشناکی از پرسش­های آشناسازی با اندیشناکی راهنمای درمان فراشناختی (ولز[47]،2009) استفاده شد. هر جلسه به جز جلسه اول با یک تمرین حضور ذهن رسمی (وارسی بدنی، مراقبه نشسته) آغاز می­شد و جلسه نیز با انجام یکی دیگر از تمرین های حضور ذهن رسمی (سه دقیقه فضای تنفس) به پایان می رسید. پس از هر بارانجام تمرین، مضامین مرتبط با تمرین­ها واهدافی که در برنامه برای هر جلسه تبیین شده بود (برای مثال: هدایت خودکار در جلسه اول، بودن در بدن در جلسه دوم و پذیرش در جلسه پنجم) با بیمار مورد بررسی وکاوش قرار می گرفت. اجزای آموزشی برنامه نیز که بر اساس تمرین های برنامه درمان شناختی رفتاری افسردگی بود (برای مثال آموزشABC، تکنیک های فعال سازی رفتاری، آموزش روانی درباره افسردگی) در هر جلسه با بیمار بر اساس راهنمای درمان شناختی مبتنی بر حضور ذهن کارشد.

برای تجزیه و تحلیل داده ها از نمایش نموداری، شاخص در صد بهبودیI Δ و شاخص تغییر پایا ([48]RCI) استفاده شده است. هدف از محاسبه RCI تعیین معناداری بالینی نتایج با استفاده از این شاخص و نمره برش می باشد.

یافته‌ها

داده­های توصیفی شرکت کننده ها به صورت میانگین وانحراف معیار کل چهار شرکت کننده در مقیاس های اندازه گیری پژوهش در مراحل پیش آزمون، پس آزمون و دوره پی‌گیری در جدول 1 نشان داده شده است. بر اساس نتایج به دست آمده در مقیاس­ها، کاهش قابل توجهی در شدت افسردگی واندیشناکی بین مراحل خط پایه، پس آزمون و پی‌گیری مشاهده می­شود .هر چند نمرات در دوره پی گیری گرایش به افزایش داشته­اند.

 

 

 

 

 

جدول 1. میانگین و انحراف معیار چهار شرکت کننده در مراحل پیش آزمون، پس آزمون و دوره پی گیری

 

پیش آزمون

پس آزمون

دوره پی گیری

مقیاس ها

میانگین

انحراف معیار

میانگین

انحراف معیار

میانگین

انحراف معیار

پرسشنامه افسردگی

50/35

12/25

50/6

10/3

75/7

70/1

سیاهه افسردگی بک

50/26

79/4

8

16/2

25/11

98/2

پاسخ به شیوه نشخوارفکری

50/61

79/4

39

12/9

40

87/7

تغییرات نمرات شرکت کننده وشاخص در صد بهبودی برای نمرات افسردگی بر اساس پرسشنامه افسردگی در جدول 2 نشان داده شده است. درصد بهبودی کلی براساسDQ، 5/72% محاسبه شد.

جدول 2. تغییر ات نمرات شرکت کننده ها و درصد بهبودی  در پیش آزمون،پس آزمون ودوره پی گیری

مراحل درمان

شرکت کننده اول

شرکت کننده دوم

شرکت کننده سوم

شرکت کننده چهارم

خط پایه

5/17

26

5/21

5/35

جلسه اول

16

25

36

35

جلسه دوم

12

18

27

22

جلسه سوم

8

20

24

20

جلسه چهارم

8

14

10

19

جلسه پنجم

4

12

9

11

جلسه ششم

6

11

9

16

جلسه هفتم

6

16

6

6

جلسه آخر

4

11

6

5

پی گیری 1 ماهه

6

10

13

7

در صد بهبودی

77%

61%

72%

80%

بهبودی کلی

         5/72%

درصد بهبودی بر اساس نمره به دست آمده در BDI برای هر یک از شرکت کننده­ها به شرح زیر به دست آمد: شرکت کننده اول23/69%، شرکت کننده دوم 69%، شرکت کننده سوم 79% و شرکت کننده چهارم29/61%. در صد بهبودی کلی برای چهار بیمار برابر با 5/69% به دست آمد. همچنین شاخصRCI  برای شرکت کننده ها به ترتیب معادل با 87/3، 44/3، 87/3، 81/5 به دست آمد.

از آنجاییکه RCI برای هر چهار شرکت­کننده بیشتر از 96/1 به دست آمده­ است می­توان از تصادفی نبودن نتایج به دست آمده به واسطه خطای اندازه گیری مطمئن بود  و با توجه به اینکه نمره برش برای سه شرکت کننده از میان چهار شرکت کننده پایین تر از نمره برش 14 به دست آمده است، می­توان بر اساس روش شناسی جاکوبسن[49] و توراکس[50] (1991) در مورد نتیجه­گیری طرح های تک موردی بیان کرد که سه بیمار در حوزه بهبود یافته کامل[51] قرار می­گیرند و برای یک مورد از اعضای نمونه این ملاک صادق نیست ولی با توجه به این مسئله که شاخص تغییر پایا در این شرکت کننده در سطح معناداری بالینی است اما نمره برش ملاک مد نظر را برآورده نمی­کند بر این اساس بیمار سوم با توجه به معیار­ها در حوزه بهبود نسبی[52] قرار می­گیرد. شاخص درصد بهبودی اندیشناکی شرکت­کننده­ها برای شرکت کننده اول تا چهارم به ترتیب 83%، 52%، 20%، 33 % و شاخص بهبودی کلی برای کل چهار شرکت کننده 47% محاسبه شد. همچنین RCI برای شرکت کننده­ها به ترتیب 34/4، 88/4، 94/1، 15/4 به دست آمد. بر اساس شاخص تغییر پایا نمی­توان برای بیمار سوم که RCI  برای او کمتر از 96/1 به دست آمده است قائل به بهبودی پایدار باشیم ولی نمره اندیشناکی در مرحله پس آزمون و دوره پی گیری به صورت بارزی نشان از آن دارد که  شدت به کار­گیری اندیشناکی توسط شرکت کننده­ها کاهش یافته است. از آنجایی که برای محاسبه معناداری بالینی علاوه بر RCI نیاز به نمره برش استاندارد این آزمون داریم و از آنجایی که تحقیقی در این زمینه توسط پژوهشگر مشاهده نشد به طور دقیق نمی­توان در این باره قضاوت کرد. اما با توجه به نتایج می­توان اطمینان داشت که یافته­ها به واسطه خطا­ی اندازه­گیری نمی­باشند. نمودارهای مربوط به تغییر نمرات در سیاهه افسردگی بک ومقیاس پاسخ به شیوه اندیشناکی شرکت کننده ها در مراحل خط پایه،دوره درمان و پی گیری در نمودار 1 نمایش داده شده است.

 

 

 

 

 

نمودار 1. نمرات در مراحل خط پایه، جلسات 2، 4، 6 و 8 درمان و دوره پی‌گیری 1 ماهه

 

بحث و نتیجه گیری

  نتایج پژوهش حاضر نشان داد MBCT در کاهش شدت نشانه­های افسردگی و میزان استفاده از اندیشناکی تاثیر گذار است و در بیش از نیمی از موارد این تغییرات تا دوره پی گیری هم ثابت می­مانند (در این پژوهش تاثیر درمان برای سه بیمار از میان چهار بیمار به لحاظ بالینی معنادار به دست آمد). بر اساس نتایج این پژوهش می توانیم بیان کنیم MBCT قابلیت اجرا در جلسه های انفرادی برای مراجعان با یک دوره پیشین افسردگی را دارد. در این زمینه تنها یک پژوهش (هاس[53] و بیر، 2007) گزارش شده است که تاثیر MBCT را در قالب جلسه های انفرادی بر روی نشانه­های افسردگی بر روی اختلال شخصیت مرزی مورد بررسی قرار داده اند.

با توجه به آنکه در طرح خط پایه چند گانه اثر زمان را می توان کنترل  کرد می توانیم از این مساله که این تغییرات خود به خودی نبوده اند مطمئن شویم. نتایج مطالعه حاضر همچنین همسو با یافته های پاپا جورجیو [54] و ولز (2000) می باشد که با یک طرح موردی AB بر روی چهار بیمار افسرده اثرات تکنیک آموزش توجه [55]را در سه مرحله پیش آزمون ،پی گیری 3 ماهه و 6 ماهه بررسی کردند. در آن مطالعه مشخص شد که به کار گیری تکنیکی برای کنترل توجه می تواند اثرات مثبتی در کاهش شدت نشانه های افسردگی و پیشگیری از عود در بیماران افسرده داشته باشد. جزء اصلی MBCT آموزش شیوه حضور ذهن می­باشد و  اساساً حضور ذهن شیوه­ای برای کنترل توجه است و محققین واضع MBCT هدف اصلی استفاده از روش حضور ذهن را  کمک به بیماران افسرده برای کنترل توجه جهت دستیابی به شیوه­ای برای مقاومت در برابر اندیشناکی که به دنبال تغییرات ادراک شده درباره وضعیت جاری و وضعیت مطلوب خلقی به راه می­افتند بیان نم کرده­اند (تیزدل، سگال و ویلیامز، 1995). در تعریفی هم که توسط کابات زین[56] (1990) از حضور ذهن ارائه شده است، آن را به عنوان نوعی شیوه توجه کردن معرفی کرده است: توجهی که متمرکز بر هدف،در لحظه حال و بدون قضاوت می­باشد.

در تبیین اثر بخشیMBCT  می­­توان بیان کرد که تغییر ارتباط با محتوا­های شناختی (تمرکز زدایی) و مدیریت فرایند های تفکر می تواند بدون چالش گسترده بر روی محتوا‌های ناکار آمد شناختی به بیماران برای رهایی از علائم افسردگی کمک کند. بر اساس نتایج این پژوهش می­توان بیان کرد که MBCT می­تواند به عنوان جزیی از طرح درمان شناختی رفتاری برای درمان بیماران افسرده در قالب بافت درمان انفرادی قرار بگیرد.

بخشی دیگر از یافته های این پژوهش نشان داد که MBCT در کاهش به کارگیری اندیشناکی دربیماران افسرده تاثیر گذار است. این نتیجه تا حدودی با پیش بینی­های مدل زیر سیستم های شناختی متعامل (ICS[57]) و تلویحات درمانی آن همخوانی دارد. این یافته همخوان با یافته کینگستون، دولی، بیتس، لالر و مالون (2007) می­باشد. پژوهش­ها نشان داده­اند که اندیشناکی در بیماران افسرده حتی در دوره­ای که در وضع طبیعی به سر می­برند نیز باقی می­ماند (واتکینز[58] و بریشا[59]، 2001). فرد افسرده زمانی که تفاوت بین وضعیت فعلی را با وضعیت مطلوب خلقی تجربه می­کند برای کم کردن این تفاوت تلاش می­کند. بر اساس دیدگاه تیزدل (1985) این تلاش بیشتر به صورت اندیشناکی (الگو های تفکر تکرار شونده درباره نشانه­های بیماری ودلایل ایجاد آنها) و فکر کردن درباره بی­کفایتی­های شخصی (برای مثال من آدم بی ارزشی هستم، من یک شکست خورده ام) می­باشد. البته این شیوه­ها دارای اثری معکوس بر روی نشانه های افسردگی و خلق پایین نمی باشند بلکه بر عکس موجب تداوم افسردگی می شوند.

آنچه ضرورت توجه به آن بر اساس نتایج دوره پی گیری شرکت کننده ها  وجود دارد افت نمرات شرکت کننده ها در دوره پی گیری می­باشد. یکی از عواملی که شاید ساده­ترین توجیه برای این تغییر باشد عدم پی گیری تمرینات حضور ذهن توسط شرکت کننده­ها است. این مسئله در پژوهش بوند ولفی و همکاران[60] (2009) نیز مورد اشاره قرار گرفته است. در این پژوهش مشخص شد که میزان پیروی از تمرینات کوتاه حضور ذهن به مدت 14 ماه استوار و باثبات مانده است اما در مورد تمرینات طولانی‌تر این میزان پیروی از برنامه های درمان مشاهده نشد. به نظر می رسد برنامه MBCT در تلفیق تمرین­ها یا ارائه شیوه ای برای تبدیل بینش حضور ذهن به شیوه ای برای پی گیری نیاز به تغییر و تعدیل‌هایی دارد که به ویژه به لحاظ انگیزشی افراد را به تداوم تمرین­ها و حفظ این روش در زندگی بر انگیزاند. امّا این پژوهش دارای محدودیت­هایی در زمینه­هایی مانند عدم اعمال کنترل دقیق متغیر­های ناخواسته و مزاحم به دلیل عدم استفاده از شیوه نمونه گیری تصادفی وکوتاه بودن فاصله پس آزمون و دوره پی گیری بود. اتخاذ طرح های دقیق آزمایشی برای بررسی اثر بخشی MBCT در قالب درمان انفرادی و شناسایی مولفه های اصلی اثر گذاری برنامه پیشنهاد می شود.



[1]. Kupffer et al

[2]. Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT)

[3]. Segal

[4]. Williams

[5]. Haaga

[6]. Dyck

[7]. Ernst

[8]. component analyses

[9]. Cognitive Behavioral Therapy (CBT)

[10]. Longmore

[11]. Worrell 

[12]. mindfulness

[13]. remission

[14]. Ridgeway

[15]. Soulsby

[16]. Lau

[17]. Ma

[18]. Kenny

[19]. Kingeston

[20]. Dooly

[21]. Bates

[22]. Lawlor

[23]. Malone

[24]. Bear

[25]. Bishop

[26]. Lau

[27]. Shapiro

[28]. Carlson

[29]. Anderson

[30]. Carmody

[31]. multiple baseline design

[32]. Structured Clinical Interview for DSM-IV

[33]. First

[34]. Spitzer

[35]. Gibbon

[36]. Williams

[37]. Depression Questionnaire

[38]. Emrey

[39]. Subjective Unit of Distress

[40]. Beck Depression Inventory-II

[41]. Dobson

[42]. Ruminative Response Scale

[43]. Response style Questionnaire

[44]. Nolen-Hoeksema 

[45]. Treynor

[46]. Gonzalez

[47]. Wells

[48]. Reliable Change Index

[49]. Jacobson

[50]. Truax

[51]. recovered

[52]. improved

[53]. Huss

[54]. Papageorgiou

[55]. Attention Training Technique (ATT)

[56]. Bondolfi et al  

[57]. Integrated cognitive subsystems

[58]. Watkins

[59]. Baracia

[60]. Bondolfi et al.

امری، گری. (2005). چیرگی بر افسردگی –راهنمای متخصان. ترجمه پروانه محمد خانی و ابراهیم رضایی (1384). یزد: موسسه انتشارات یزد.

دابسون، کیت؛ محمدخانی، پروانه. (1384). مختصات روانسنجی پرسشنامه افسردگی  بک-2 در مبتلایان به اختلال افسردگی ماژور. فصلنامه توانبخشی، شماره ویژه بیماری های روانی. دوره هشتم. شماره 29. 88-83.

فرست، ام. بی؛ اسپتیز، آر. ال؛ ویلیامز ژانت، بی. دبیلیو (2005). الگوی مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلالات محور I DSM-IV.ترجمه: پروانه محمدخانی؛ عذرا جهانی تابش، شیما تمنایی‌فر (1384). تهران: انتشارات فرادید.

لطفی نیا، علی (1386). مقایسه اثربخشی روش حل مسئله در دانشجویان افسرده با سبک پاسخ نشخوار فکری و توجه برگردانی. پایان نامه دکتری تخصصی روانشناسی بالینی. انستیتو روانپزشکی تهران.

سگال، زیندل؛ ویلیامز، مارک؛ تیزدل،­ جان. (2005). راهنمای درمان شناختی مبتنی بر حضور ذهن. ترجمه پروانه محمدخانی، عذرا جهانی تابش و شیما تمنایی‌فر (1384). تهران انتشارات فرادید.

 

American Psychiatric Association (APA). (1994). Diagnostic and statistical manual for mental disorders (Fourth edition).Washington, D. C.

Bear, R. A. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical  review. Clinical Psychology: Science and Practice. 10(4): 125–142.

Bishop, S. R., Lau, M., Shapiro, S., Carlson, L., Anderson, N. D., Carmody, J., (2004).  Mindfulness: A proposed operational definition. Clinical Psychology: Science and Practice. 11(2):230–241.

Bondolfi, G., Jermann, F., Van der Linden, M., Gex-Fabry, M., Bizzini, L., Rouget, BW.  et al. (2009). Depression relapse prophylaxis with Mindfulness-Based Cognitive Therapy: Replication and extension in the Swiss health care system. Journal of Affective Disorders. 26(5):430-442.

Haaga, D. A. F, Dyck M. J, & Ernst D. (1991). Empirical status of cognitive theory of depression. Psychological Bulletin, 110(4): 215–236.

Huss, D. B., Bear, R. A. (2007). Acceptance and change, the integration of Mindfulness-Based Cognitive Therapy In to Ongoing Dialectical Behavioral Therapy In a case of Borderline personality disorder. Clinical Case Studies, 6(2): 17-33.

Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of consulting and clinical psychology. 59(1): 12-19.

Kabat-Zinn, J. (1990). Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of your Body and Mind to Face Stress, Pain and Illness. New York: Delacort.

Kenny, M., Williams, G. M. J. (2007). Treatment resistant depressed patients show a good response to mindfulness based cognitive therapy. Behavior research and therapy. 45(3): 617-625.

Kingston, T., Dooley, B., Bates, A., Lawlor, E., Malone, K. (2007). Mindfulness based  cognitive therapy for residual depressive symptoms. Journal of Psychology and Psychotherapy. 80(5):193–203.

Kupfer, D. J., Frank, E., Perel, J. M., Cornes, C., Mallinger, A.G., Thase, M.E., McEachran, A. B & Grochoncinski, V. J. (1992). Five-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry, 49(2):769–773.

Longmore, R., Worrell, M. (2007). Do we need to challenge thoughts in cognitive behavior therapy. Clinical Psychology Review, 27(2): 173–187

Ma, SH, Teasdel J. D. (2004). Mindfulness based cognitive therapy for depression: replication and exploration of deferential relapse prevention effects. Consulting and clinical psychology, 72(3):31-40.

Nolen-Hoeksema, S. (1991).  Responses to depression and their effects on the duration of depressive episodes. Journal of Abnormal Psychology. 100(3): 569–582.

Papageorgiou, C., & Wells, A. (2000). Treatment of recurrent major depression with  attention training. Cognitive and Behavioral Practice. 7(3): 407–413.

Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford Press.

Teasdale, J. D., Segal, Z., Williams, J. M. (1995). How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training help? Behavior Research and Therapy 33(4):25–39.

Teasdel, J. D., Segal, Z. V., Williams, J. M. G., Ridgeway, V, A., Soulsby, J., Lau, M. A. (2000). Prevention of relapse in major depression by mindfulness based cognitive therapy. Consulting and clinical psychology, 68(2):615-623.

Treynor, W., Gonzalez, R., & Nolen-Hoeksema, S. (2003). Rumination reconsidered: A psychometric analysis. Cognitive Therapy and Research. 27(5): 247–259.

Watkins, E., & Baracia, S. (2001). Why do people ruminate in dysphoric mood. Personality and individual differences, 32 (4): 723-734.

Wells, A. (2009).  Metacognitive therapy for anxiety and depression. UK: Guilford Press.

Williams, J. M. (2008). Mindfulness, Depression and Modes of Mind. Journal of Cognitive Therapy Research , 32 (4):721–733 .