Document Type : Research Paper
Authors
1 Ph.D. Candidate in Psychology, Tarbiat Modarres University, Tehran
2 Associate Professor, Tarbiat Modarres University
Abstract
The study aimed to make a comparison between effectiveness of
cognitive-behavioral therapy and mindfulness-based therapy in
improving quality of life of patients with irritable bowel syndrome
(IBS). The study followed a quasi-experimental design with three
groups a pre-test and a final test. Group sizes were decided
considering the fact that the study was a pilot project and that some
subjects might discontinue their participation. Thus, 36 patients (20
males and 16 females) with IBS (diagnosed using Rome III process)
were chosen using convenient sampling and then randomly divided
into two study and one control groups (each with 12 patients). The
IBS-QOL34 questionnaire was administered in the three groups as the
pre-test. The questionnaire was administered as the post-test in the
three groups two months later. All results were analyzed using
statistical methods. After results of the control group and influence of
the pretest were omitted, ANCOVA showed that there was a
significant difference between effects of the two therapy methods (p
<0/05). The LSD post-hoc test also showed a significant difference
between effectiveness of the mindfulness-based therapy compared to
that of the cognitive-behavioral therapy (p <0/05). It can be suggested
based on the basis of the results that the new method of psychotherapy
in treating patients with IBS should be considered, because the old
therapy is not always effective or even promising.
and it can thus be used as a new treatment method for individuals with
aviophobia.
Keywords
اختلالات گوارشی کارکردی (FGID[1]) دسته ای از بیماریهای روان تنی هستند که با علت نامشخص ملاک های تشخیصی سئوال برانگیز و دوره های طولانی مدت و غیر قابل پیش بینی بیماری و تاثیرات دارویی اندک مشخص می‌شوند (چانک[2] و همکاران، 2006). در بین 25 اختلال گوارشی کارکردی، سندرم روده تحریک پذیر(IBS) شایع ترین، پرهزینه‌ترین و ناتوان کننده ترین نوع آنهاست (لاکنر،[3]2005). سندرم روده تحریک پذیر (IBS[4])، نوعی اختلال گوارشی کارکردی است که با تغییر اجابت مزاج ودرد با ناراحتی شکمی بدون وجود اختلالات ساختاری قابل شناسایی مشخص می شوند، هیچ نشانگر تشخیصی واضحی برای IBS وجود ندارد، بنابراین تشخیص در بیماری بر اساس تظاهرات بالینی استوار است (اویانگ[5]، 2012).
در حال حاضر تشخیص IBS بر اساس ملاک های ROMEIII گذاشته می شود که درآن هر بیماری به مدت 12 هفته ، دچار درد یا ناراحتی شکمی با حد اقل دو تا از سه ویژگی زیر باشد : بر طرف شدن درد با اجابت مزاج، شروع علائم همراه با تغییر در دفعات اجابت مزاج و شروع علائم همراه با تغییر در شکل مدفوع، واجد تشخیص سندرم روده تحریک پذیر در نظر گرفته می شود (اویانگ، 2012).
IBS یکی از شایعترین بیماریهایی است که در طبابت بالینی با آن برخورد می شود اما یکی از بیماریهایی است که کمترین شناخت در باره آن وجود دارد (اویانگ،2012) .علائم IBS تمایل دارند که زمانی ایجاد و بعد ناپدید شوند و اغلب با دیگر اختلالات کارکردی مثل فیبرومیالژیا[6]، سردرد، درد کمر و علائم اداری- تناسلی همپوشانی دارد، شدت علائم متغیر است و می تواند به نحو قابل توجهی کیفیت زندگی[7] را مختل می‌کند و موجب هزینه های سنگین مراقبت سلامتی شود.پیشرفت های ایجاد شده در تحقیقات پایه ای، مکانیسمی و بالینی درک ما را از این اختلال و عوامل فیزیولوژیک و روانی اجتماعی آن افزایش داده است. حدود 20-10 درصد از بزرگسالان و جوانان جهان علائمی منطبق با IBS دارند (اویانگ،2012). بر اساس آخرین یافته‌ها در برخی گزارش‌ها شیوع IBS در ایران در حدود 18 درصد می باشد (دریانی 1385). IBS در زنان 2 تا 3 برابر بیشتر از مردان تشخیص داده می شود، و زنان تا 80 درصد جمعبت مبتلا به IBS شدید را تشکیل می دهد، سبب شناسی IBS به خوبی شناخته نشده است اگر چه فعالیت غیر طبیعی حسی و حرکتی لوله گوارش، اختلال کارکرد عصبی مرکزی، اختلالات روان شناختی و استرس درآن مطرح شده است (اویانگ، 2012).
نقش عوامل دستگاه عصبی مرکزی (CNS[8]) در سبب شناختی IBS به خاطر همراهی بالینی اختلالات هیجانی و استرس با تشدید علائم و پاسخ درمانی به درمانهایی که به مرکز قشر مغز عمل می کنند، قویاً مطرح می شود، مطالعات تصویری کارکردی مغز مثل MRI نشان می دهد که قشر سینگولیت میانی، ناحیه ای در مغز که مربوط به فرآیند توجه و انتخاب پاسخ است، در پاسخ به تحریک کولون دیستال در بیماران IBS فعالیت بیشتری نشان می دهد، تغییرات در این ناحیه از مغز با تغییر در احساس ذهنی ناخوشایند بودن در همراه است.
علاوه بر این، در بیماران IBS فعال شدن ارحج لوب پری فرونتال نیز دیده می شود که واجد یک شبکه بیداری در داخل مغز است که موجب بالارفتن سطح هوشیاری می شود، مشخصات روانی غیر طبیعی در حداکثر 80 درصد مبتلایان به IBS، به خصوص در مراکز ارجاعی ثبت شده است اما هیچ تشخیصی روانی واحدی غالب نیست (اویانگ ،2012).
همچنین در نظام پردازش «درد احشایی[9]» این بیماران نابهنجاری هایی مشاهده شده است که باعث می شود نسبت به گروه گواه، الگوهای درد ارجاعی و شدت بیشتری را ادراک کنند، که ممکن است هم به خاطر عدم تعدیل تحریکات در هر سطحی از انتقال پیامها در مسیر نورونهای آوران[10] در روده به طناب نخاعی[11] و قشرحسی بدنی باشد و هم بخاطر مشکل در تنظیم نظام های سرتونرژیک و نوراپی نفرین[12] باشد که فعالیت آندروفین[13] را به عنوان یک ماده ضد درد، تسهیل می‌کند (بیلهارتز و کرافت[14]،2000). بنابراین عوامل روان شناختی و سیستم عصبی خود مختار[15](ANS) به سبب شناسی IBS مربوط هستند (پلیسر و همکاران2010). ارتباط بین بیماری های گوارشی و اختلالات روان شناختی به ارتباط خاص بین مغز و روده بر میگردد که اصطلاحاً محور مغز- روده نامیده می‌شود. نواحی آمیگدال، هیپوکامپ و کرتکس پری فرونتال می‌توانند عملکرد روده را تعدیل کنند و از سویی در بر گیرنده تنظیم هیجانات مثل خلق، اضطراب، عواطف منفی ودرد و رفتار های شناختی مثل حل مسئله وطراحی کردن و جستجوی اطلاعات باشد و نهایتاً در پرورش رفتار های اجتماعی، مهارتهای مقابله ای و بهزیستی روان شناختی موثر باشد (پلیسر[16] و دیگران، 2010).
تبیین علل روان شناختی بیماری های گوارشی ما را در وحله اول به جهتی سوق می‌دهد که شایع ترین بیماری گوارشی یعنی بیماری IBS را از نقطه نظر ریشه های روان شناختی مورد بحث قرار دهیم. پژوهش ها نشان داده است که از لحاظ طیف شخصیتی، برون گردی و گشودگی در افراد مبتلا به IBS کمتر از افراد سالم میباشد (محوی، 1386). به نظر می رسد که افراد مبتلا به IBS حساسیت و وجدان کاری بالاتری دارند، که البته این خصیصه باوجدان بودن نه به جهت مثبت بودن کلمه که صفت شایسته ای است، بلکه مفهوم حساسیت افراطی آنها را در این خصوص نشان می دهد( محوی ،1386).از سویی در سندرم روده تحریک پذیر، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت به شکل چشمگیری پائین است که از این لحاظ می تواند با کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در بیماریهای مانند دیابت و نارسایی قلبی که میزان مرگ و میر درآنها زیاد است مقایسه شود. در بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک پذیر حیطه های مختلف زندگی مانند کارکرد شغلی، مسافرت، روابط بین فردی و لذت بردن دچار نقص و اختلال شده است (لی و دیگران[17]، 2001) . درجات بالای استرس، نگرانی و اضطراب در این بیماران منجر به کاهش کیفیت زندگی میگردد. این افراد در مقایسه با افراد غیر بیمار کیفیت زندگی مخربی دارند و در مقایسه با گروه نرمال بیمارانIBS سه برابر بیشتر غیبت از کار دارند (ال- جوتسون[18]، 2011) و هزینه های درمانی بالاتری درآنها گزارش شده است (اویانگ، 2012). بنابراین کیفیت زندگی مرتبط با سلامت به عنوان یک مفهوم چند بعدی می تواند ملاکی از میزان کاهش علائم و بهبود وضعیت سلامتی وکارکرد های روانی- اجتماعی به عنوان مهمترین هدف در درمان این بیماران مطرح باشد (فرانک و دیگران[19]،2002).حد اقل نیمی از بیماران IBS از هم ابتلایی با یک اختلال روان شناختی چون افسردگی، اختلال اضطرابی فراگیر،و اختلالات وحشت زدگی را گزارش می‌کنند (اسپیلگر و دیگران، 2007؛ به نقل از ال- جوتسون، 2011). همچنین بین علائم بیماران سندرم روده تحریک پذیروسطح نگرانی آنها و سوء استفاده‌های جنسی و جسمی دوران کودکی یک رابطه واضح و معنادار به دست آمده است (لاکنر، 2005 و اویانگ، 2012). افسردگی و اضطراب می‌تواند مستقیماً منجر به استفاده از یک فرایند مقابله ای نا متناسب در این بیماران گردد، مقابله منفعلانه یا ناکارآمد می تواند منجر به افزایش نشانه های جسمانی و در نتیجه ناتوانی و پریشانی حاصل از نگرانی در کنترل نشانه های جسمانی شود (کرین و مارتین[20]، 2003). نمرات بالا در مقیاس فاجعه انگاری در پرسشنامه مهارتهای مقابله ای با سلامت ضعیف تر در زنان مبتلا اختلالات گوارشی گزارش شده است (کرین و مارتین، 2003). بنابر آنچه گفته شد و با توجه به نقش عوامل روان شناختی در IBS، لزوم توجه بکارگیری درمان های روان شناختی برای بهبود کیفیت زندگی و کاهش علائم بیماری بر هیچ کس پوشیده نیست، طیف وسیعی از درمانهای روان شناختی شامل هیپنو تراپی[21] (بلانچارد، 2007)، بازخورد زیستی[22] (بلانچارد، 2007 و الاتانجی و دیگران 2004) درمان شناختی – رفتاری[23] (CBT) (فردی و گروهی) (کراسک و دیگران[24]، 2011، رمه و دیگران ،2010، حقایق و دیگران، 1389، بلانچارد، 2007، محوی 1386، لاکنر، 2006، بونمیو دیگران[25]، 2004) ، آموزش تنش زدایی[26] (بلانچارد، 2007، بویسه و دیگران[27]، 2003، کیفر و دیگران[28]،2002)، درمان روان پویایی بین فردی[29] ( گوتری و دیگران[30]، 2009) در درمان IBS به کار گرفته شده است .در این بین، تا سال های متمادی درمان شناختی رفتاری به عنوان موثر ترین درمان روان شناختی IBS مطرح بوده است. بخصوص در دهه های 90 و 80 میلادی، CBT به عنوان درمان موثر در کاهش علائم کاربرد داشته است (دوزر و دیگران[31]، 2004؛ به نقل از ال- جوتسون و دیگران، 2011) و در مطالعات مختلف از درمان CBT به عنوان درمان روانشناختی IBS حمایت شده است (هانت و دیگران[32]، 2009). در الگوی شناختی IBS فرض می شود که افکار ناکارآمد، فرض های زیر بنایی و فرایند شناختی )تفکر، حافظه و توجه)، از طریق ارتباط عصبی بین مغز و روده در نظام های زیست شناختی، احساسات و کارکرد های روده را دچار مشکل می کنند و علائم این اختلال را به وجود می آورند (نالی باف و دیگران[33]، 2002). همچنین درد در این بیماران ضرورتاً نتیجه یک آسیب بافتی نسبت، بلکه حاصل تعامل پیچیده مولفه های عاطفی، شناختی و حسی است و باور هایی در مورد فاجعه آمیز دانستن علائم و احساس عدم مهاربر بیماری خود، آن را تشدید می کند، (لاکنر،2005). همانند الگوی شناختی بک، در درمان شناختی بیماران مبتلا به IBS نیز سعی می شود که افکار ناکارآمد و باورهای هسته ای که واکنش های هیجانی و روان شناختی افراطی و علائم گوارشی را بهمراه دارند، شناسایی و اصلاح شوند.فاجعه انگاری که از جمله مهارت های منفعلانه است، به خصوص فاجعه انگاری درد در این بیماران به نظر می رسد پیوند بین نشانه های جسمانی و فراوانی این نشانه ها را توجیه کند، فاجعه انگاری رفتارهای در جستجوی امنیت را در این بیماران افزایش می دهد و فاجعه انگاری منجر به افزایش نشانه های گوارشی و در نهایت کاهش عملکرد اجتماعی و کیفیت زندگی می شود (هانت و دیگران ،2009). با وجود نقش CBT در درمان IBS، اما نتایج دو مطالعه بزرگ اخیر حاکی از عدم نتایج مثبت درمان CBT به طور کلی برای IBS است (ال- جوتسون و دیگران، 2011 ورمه و دیگران 2010). با توجه به نتایج متناقض اخیر در درمان شناختی- رفتاری IBS و همچنین عدم تاثیر مثبت در مطالعات اخیربه نظر می رسد که شاید احتمالاً رویکرد غالب درمان شناختی- رفتاری اکثر مطالعات روان شناختی در دهه های اخیر، منجر به استفاده از این درمان، در درمان IBS نیز شده است، لذا توجه به سایر مداخلات روان شناختی در درمان IBS و مقایسه آن با درمان شناختی- رفتاری که بیشترین درمان بکار گرفته شده روان شناختی در درمان IBS تاکنون است، پرفایده است.
یکی دیگر از درمان های مطرح در IBS، که مدعی بر این است که اثرات موثرتری در درمان IBS داراست درمان مبتنی بر ذهن آگاهی[34] (MFT) است (ال-جوتسون و دیگران، 2011 و گای لرد و دیگران[35]، 2009).در واقع یکی از جدیدترین درمانهای مطرح شده در درمان IBS ، درمان فراشناختی مبتنی بر ذهن آگاهی است استفاده از رویکرد های مبتنی بر ذهن آگاهی مراقبه و درمان مبتنی بر پذیرش و مسئولیت[36] (ACT) می تواند به کاهش نشانه‌های جسمانی بدنی، هیجانات نهایتاً افکار و همچنین اجتناب تجربه‌ای منجر شود (نالی باف، 2008). (اجتناب تجربه‌ای، عبارتست از رنج ذهنی طولانی مدت و به عنوان راهبردی برای کنترل رویداد های خاص که قابل کنترل درآینده نیستند به کار برده می‌شوند) (ال- جوتسون و دیگران، 2011).
از لحاظ تئوریکی ذهن آگاهی به بهزیستی روان شناختی مربوط است، ذهن آگاهی عبارت است از: آگاهی[37] و پذیرش غیر قضاوتی[38] لحظه به لحظه فرد. ذهن آگاهی می تواند به عنوان یک پاد زهر بر اشکال رایج پریشانی روان شناختی چون اجتناب، سرکوبی، یا بیش اشتغالی فکری و احساسی فرد عمل کند( کنگ و دیگران[39]، 2011). با توجه به استفاده قرن های متمادی از فنون ذهن آگاهی در طب شرقی، اخیراً، فنون ذهن آگاهی در طب غربی نیز مورد توجه قرار گرفته است و اثرات درمانی آن در سلامت روان مورد بررسی قرار گرفته است (کنگ و دیگران، 2011). فنون مبتنی بر ذهن آگاهی منجر به کاهش نشانه های استرس و درد و بهبود نشانه ها در فیبرومیالژیا و افسردگی شده است، در یک مطالعه نشان داده شد که درمان مبتنی بر ذهن آگاهی منجر به کاهش نشانه های جسمانی IBS شده است (گای لرد و دیگران، 2009). فنون ذهن آگاهی منجر به بهبود کیفیت زندگی و استفاده از مهارت های مقابله ای کارآمد، کاهش افسردگی و خشم گردیده است (گای لرد و دیگران، 2009). مداخلات مبنی بر ذهن آگاهی منجر به کاهش فراوانی افکار خودکار منفی و افزایش توانایی برای بیرون راندن آن افکار و نهایتاً بهزیستی روان شناختی شده است (فرون[40]، ایوانز[41] و دیگران، 2008) .مداخلات مبتنی بر ذهن آگاهی با درجات بالایی از رضایت از زندگی، موافق بودن (تامسون و والتز[42]، 2007)، عزت نفس، خوشبینی، کیفیت زندگی، عاطفه خوشایند همراه است (لی کینز و بیر[43]، 2009). شواهد بیان می کند که ذهن آگاهی با شاخص های سلامت روان چون سطوح بالای عاطفه مثبت، سر زندگی و تنظیم هیجانی سازگارانه و سطوح پائین تر عاطفه منفی و علائم درمان شناختی وجود دارد (لی کینز و بیر، 2009). آموزش و مداخلات مبنی بر ذهن آگاهی منجر به افزایش آگاهی فراشناختی و کاهش نشخوار فکری و افکار منفی می گردد( اِهرینگ[44]، وات کینز[45]، 2008؛ به نقل از لی کینز و بیر، 2009).
مشخص شده است که فنون مبتنی بر ذهن آگاهی منجر به کاهش نشانه های استرس و درد شده است (زیرنایک[46] و دیگران، 2013). در الگوی فراشناختی مبنی بر ذهن آگاهی در IBS، فرض می شود که تجربه مربوط به احساسات بدنی اغلب منجر به اضطراب می‌شود، اضطراب ناشی از احساسات بدنی، کوشش در کاهش یا دوری ازآن احساسات منجر به اضطراب گوارشی می شود، (برای مثال اجتناب اجتماعی یا اجتناب از موفقیت های کاری را پدید می‌آورد) و این افزایش اضطراب نهایتاً منجر به انزوای اجتماعی و افسردگی می‌شود. (ال- جوتسون و دیگران، 2011).
تعامل بین اضطراب اختصاصی و رفتار اجتنابی منجر به این مفهوم می شود که اجتناب تجربه شده می تواند علت رنج دائمی باشد. بنابراین، در الگوی درمان فراشناختی مبتنی بر ذهن آگاهی، ابتدا افزایش آگاهی فراشناختی مطرح می شود (یعنی توانایی درک دوباره از افکار و عواطف فردی و نگریستن به آنها به عنوان رویداد های گذرا به جای این که آن افکار به عنوان واقعیت در نظر گرفته شود)، سپس این افزایش آگاهی فراشناختی فرض می شود که منجر به کاهش نشخوار که فرایند تکرار افکار منفی است می گردد، در نتیجه فاجعه انگاری، نشخوار فکری و سایر نشانه ها از جمله استرس و مهارت های مقابله ای ناکارآمد و منفعلانه نیز کاهش می یابد (ال- جوتسون و دیگران، 2011، لاکنر، 2007، گای لرد، 2009).
با توجه به آنچه گفته شد ،پژوهش حاضر با هدف اهمیت توجه به اثر بخشی درمانهای جدید روان شناختی در IBS و همچنین مقایسه اثر بخشی آن با پرکاربردترین درمان روان شناختی IBS، یعنی درمانگری شناختی- رفتاری در بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به IBS صورت گرفت.
روش
روش پژوهش حاضر از نوع طرح های شبه آزمایشی[47] به صورت سه گروهی ، با پیش آزمون و آزمون نهایی همراه با روش های درمانگری با گروه گواه است.
جامعه آماری
بیماران مبتلا به IBS مراجعه کننده به بیمارستان امام خمینی (ره) و یکی از کلینیکهای فوق تخصصی گوارش شهر تهران در فاصله زمانی بهمن 1390 تا مهر 1391 که توسط فوق تخصص گوارش اختلال آنها با توجه به معیارهای ROMEIIIآنها مورد تائید قرار گرفته است.
روش نمونه‌گیری و تعداد نمونه
با توجه به ماهیت پژوهش که جز طرح های شبه آزمایشی محسوب می شود و همچنین با توجه به رعایت افت آزمودنی تعداد 36 نفربه عنوان نمونه آماری (12 نفر در هر گروه) در نظر گرفته شده است که به صورت در دسترس انتخاب و با توجه به شرایط ورود زیر به طور تصادفی در گروه های آزمایش و کنترل جایگزین شدند.
شرایط ورود به نمونه : سن بین 18 تا 40 سال و حد اقل مدرک تحصیلی فوق دیپلم (با توجه به ماهیت فعال گونه و مشارکتی در دو شیوه درمانگری و انجام تکالیف شب به میزانی از انگیزه و انرژی سطحی از تواناییی افراد در شناسایی افکار و هیجانها نیاز است).
- عدم وجود سابقه بیماری روانی به طور مشخص
- عدم وجود سابقه بیماری جسمانی به جز مورد مطالعه.
- تمایل و رضایت از شرکت در طرح.
درمانگری شناختی- رفتاری (CBT) برای مبتلایان به IBS
الگوی شناختی استفاده شده در این درمان براساس یک الگوگیری کلی از مدل جودیس بک بود با توجه به شرایط و ماهیت بیماری سندرم روده تحریک پذیر تغییراتی در آن داده شد و شیوه ها و روشهای رفتاری و همچنین برنامه ریزی فعالیتها نیز در آن ادغام شد. با توجه به الگوی CBT در درمان بیماری های روان تنی به نظر می رسد. جلسات درمان 8 جلسه یک بار در هفته و هر جلسه به مدت 2 ساعت بود. خلاصه کارهایی که در هشت جلسه CBT صورت گرفت به شرح زیر است:
جلسه اول: معارفه و آشنایی با یکدیگر– آشنا کردن اعضا با ماهیت بیمارشان و نقش عوامل روان شناختی در بروز و تشدید علائم – معرفی کلی شناخت درمانی – تعیین اهداف و انتظارات بیمار از درمان.
جلسه های دوم و سوم: آموزش الگوی شناختی به بیمار، ارائه برگه های ثبت افکار ناکارآمد – شناسایی افکار برانگیزاننده علائم بیماری و احساسات ناخوشایند روده ای – بررسی مشکلات احتمالی در ثبت افکار و شناسایی هیجانها و کمک به حل آنها.
جلسه های چهارم، پنجم، ششم و هفتم: آموزش نحوه ارزیابی افکار (چالش کلامی و آزمایش رفتاری) – استفاده از روشهایی مانند فلش رو به پایین، تحلیل مزایا و معایب و پرسشگری سقراطی افکاری که احساسات ناخوشایند را به وجود می اورند. قرار دادن یک نوار آموزش تنش زدایی پیش رونده عضلانی در اختیار اعضا تعیین تکالیف خانگی و ترغیب بیماران به انجام آن.
جلسه هشتم: خلاصه کردن و جمع بندی مطالب هفت جلسه گذشته – معرفی کتاب به منظور آشنایی بیشتر با شناخت درمانی– توجه دادن بیماران به باورهای بینابینی و فرض‌های زیربنائی – گرفتن بازخورد از بیماران نسبت به جلسات درمانی.
درمانگری مبتنی بر ذهن آگاهی MFT))برای مبتلایان به IBS
این طرح درمانی براساس طرح درمانی ذهن آگاهی مبتنی بر مدیریت درد و استرس در بیماران IBS براساس ذهن آگاهی مبتنی بر کاهش استرس (MBSR)[48] طرح ریزی شده است. (گای لرد، 2009) برنامه درمان به صورت 8 جلسه دو ساعته هفتگی طرح ریزی شد. خلاصه کارهایی که در هشت جلسه MFT صورت خواهد گرفت به شرح زیر است:
جلسه 1: معارفه و آشنایی افراد،آشنایی با آموزش ذهن آگاهی مبتنی بر کاهش استرس: آشنایی با نوع بیماری و نقش عوامل روان شناختی در بروز بیماری IBS آموزش ذهن آگاهی با استفاده از تنفس دیافراگمی، وارسی احساسهای بدن و فراهم آوردن آگاهی های غیر متناوبی نسبت به احساسات.
جلسه 2: ادامه وارسی احساسهای بدن، آموزش مراقبه با آگاهی از تنفس به عنوان شی اولیه توجه خصوصاً برای گسترش تمرکز، تمرین و مراقیه به عنوان تکلیف خانگی، همچنین بیان نقش تفسیر ذهنی به عنوان راهی برای فهمیدن مسئولیت شخصی برای افکار و اعمال، تمرین و تکلیف خانگی همچنین به آگاهی از رویدادهای خوشایند در فعالیتهای روزانه نیز بر می گردد.
جلسه 3: آموزش حرکات یوگای ذهنی نرم جهت سبک کردن نشانه های جسمانی استرس و آگاه شدن به حرکات دقیق، ظریف بدن، و بحث راجع به قدرت جسمی در لحظه حاضر و مشاهده عینی افکار، صرفاً افکار – نسبت به واقعیت و رویدادها، تمرین خانگی شامل وارسی، احساسهای بدنی، یوگای نرم، مراقبه با تمرکز بر آگاهی از رویدادهای ناخوشایند و آگاهی از فعالیت روزانه مختلف.
جلسه 4: آموزش و تمرین مراقبه با تاکید بر ادراک احساسهای بدنی به عنوان احساسهای ساده که در مقابل تفسیرهای فاجعه انگارانه قرار می گیرند. همچنین در این جلسه پاسخ روان – فیزلوژیک استرس آموزش داده شد؛ تمرین خانگی شامل: یوگای نرم، مراقبه (برای زمان طولانی مدت)، آگاهی از واکنش استرس.
جلسه 5: بحث و گفتگو راجع به تعهد در انجام تمرین های خانگی بحث راجع به نقش و کاربرد تمرینهای ذهن آگاهی (مراقبه، یوگا) بر روی کاهش استفاده از مهارتهای مقابله ای فاجعه انگارانه راجع به احساسهای درد حاصل از نشانه های IBS، بیان تجربیات خود بیماران از ظهور شکست در استراتژی های کنترل نشانه، و دنبال کردن نقش ذهن آگاهی در پاسخ به استرس در زندگی روزانه، بحث و تفسیر راجع به مفهوم هوش هیجانی، تمرین خانگی (تکلیف هفتگی): ادامه وارسی احساسهای بدنی، یوگای نرم، مراقبه، تمرین و آگاهی از خاموشی از واکنشهای روزانه نسبت به استرس و احساسهای بدنی.
جلسه 6: تمرین مراقبه؛ استفاده از استعاره ها در کیفیت ذهن آگاهی؛ گسترش منابع درونی برای انعطاف پذیری هیجانی براساس مراقبه بدنی، تمرین خانگی (آگاهی از برچسب زدن بر احساساتشان) جلسه 7: تمرین و تجربه آگاهی بدون انتخاب (غیر انتخابی) براساس مراقبه سپس تمرکز ذهن آگاهی بر موضوع ذهنی یا بدنی نشانه های بدنی و روانی IBS. کسب اعتماد به نفس لازم در تمرین آگاهی، آگاهی نسبت به تغذیه بدنی و نقش هوش هیجانی در تغذیه بدنی تمرین خانگی هر یک از آنها.جلسه 8: مرور کلی جلسات، ادامه تمرین مراقبه و تمرین آگاهی بدون انتخاب با هدف تمرین آگاهی بدون نشانه IBS، معرفی کتاب جهت افزایش دانش شرکت کنندگان در مورد ذهن آگاهی و تمرینهای در نظر گرفته شده، تاکید بر ادامه تمرینها بعد از اتمام جلسات، گرفتن بازخورد از شرکت کنندگان نسبت به جلسات درمانی.
ابزار
پرسشنامه مشخصات فردی محقق ساخته: که شامل اطلاعات جمعیت شناختی سن-جنس- شغل و میزان تحصیلات می باشد.
پرسشنامه کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک پذیر (IBS-QOL-34): این پرسشنامه توسط پاتریک و دراسمن در سال 1998 ساخته شده است (کانازاوا ودیگران 2007،به نقل از حقایق 1389) .این پرسشنامه از جمله بهترین ابزارهای موجود در این زمینه است، که نسبت به انواع درمان های حساسیت و پاسخ ذهنی ویژه ای دارد و به چندین زبان ترجمه و اعتباریابی شده است. ضریب همسانی درونی آن برابر با 96/0 (96/0= ) و ضریب همبستگی آن با شدت علائم بیماری معنادار بوده است. (01/0< p ، 67/0=r) این پرسشنامه توسط ابراهیمی دریانی (1382) در ایران اعتباریابی شده است. در اعتبار سنجی ضریب همسانی درونی آن برابر با (88/0= و 41=n) بدست آمده است. روایی محتوایی آن توسط چند گروه پزشکی، روان پزشکی، روان شناسی و همه گیر شناسی، در ایران تائید شده است .اعتبار پرسشنامه در این پژوهش نیزمورد بررسی قرار گرفت با استفاده از روش αکرونباخ محاسبه و برابر با (92/0 =α)بدست آمد.این پرسشنامه شامل 34 سوال و 8 زیر مقیاس شامل :ملامت،مداخله در فعالیت روزانه ،تصویر بدنی،نگرانی نسبت به سلامتی،اجتناب از غذا خوردن ،واکنش اجتماعی،مشکلات جنسی و مسائل ارتباطی است که در یک طیف 5 درجه ای (هرگز، به ندرت، تاحدی، زیاد، شدید) نمره گذاری می شود. کمینه و بیشینه نمرات 34 و 170 است. با توجه به نحوه سوالات پرسشنامه نمرات کمتر نشانگر کیفیت زندگی بالاتر است.
روش اجرا: بعد از انتخاب گروه نمونه براساس معیارهای ورود، نخست پرسشنامه شاخص علائم سندرم روده تحریک پذیر بر اساس معیار های تشخیصی ROMEIIIتوسط پزشک فوق تخصص گوارش تکمیل گردید. سپس پرسشنامه جمعیت شناختی محقق ساخته، توسط بیماران تکمیل شد. نهایتاً دو شیوه درمان به همراه درمان دارویی بر روی هر دو گروه اجرا شد. و گروه کنترل فقط تحت درمان دارویی قرار گرفت و هیچ درمان روان شناختی بر روی گروه کنترل صورت نگرفت ؛ نهایتاً دو شیوه درمانی هم نسبت به یکدیگر و هم نسبت به گروه کنترل از جهت کیفیت زندگی با هم مقایسه شدند.
روش های تجزیه و تحلیل داده ها: در پژوهش حاضر علاوه بر روشهای توصیفی برای آزمون فرضیه های پژوهشی از روشهای استنباط اماری شامل تحلیل کو واریانس یک راهه استفاده شد. لازم به ذکر است که تمام داده ها با استفاده از نرم افزار کامپیوتری SPSS نسخه 20 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
یافته‌ها
یافته های پژوهش نشان داد که میانگین سنی کل بیماران32 سال بود.20 نفر آنها مرد و 16 نفر آنها زن بودند. 21 نفر آنها متاهل و 15 نفر آنها مجرد بودند.میزان تحصیلات بیشتر بیماران نیز فوق دیپلم و لیسانس بود.میانگین شدت بیماری کل بیماران در پیش آزمون برابر با 31/19ودر پس آزمون برابر با 89/17بود (جدول 1).
جدول 1. ویژگیهای جمعیت شناختی آزمودنیها به تفکیک گروههای درمانگری
|
متغیر گروهها |
ذهن آگاهی (تعداد=12) |
شناختی رفتاری (تعداد=12) |
کنترل (تعداد=12) |
|
سن: (میانگین/انحراف معیار) |
16/4±25/34 |
82/5±42/29 |
3/5±42/33 |
|
زن (تعداد/درصد) مرد (تعداد/درصد) |
(50)6 (50)6 |
(48)5 (59)7 |
(48)5 (59)7 |
|
متاهل (تعداد/درصد) مجرد(تعداد/درصد) |
(41)5 (59)7 |
(50)6 (50)6 |
(83)10 (17)2 |
|
فوق دیپلم (تعداد/درصد) کارشناسی (تعداد/درصد) کارشناسی ارشد (تعداد/درصد) دکترا (تعداد/درصد) |
(50)6 (33)4 (17)2 (0)0 |
(33)4 (59)7 (8)1 (0)0 |
(33)4 (42)5 (17)2 (8)1 |
جدول 2. شاخصهای توصیف آماری مربوط به نمره کلی کیفیت زندگی به تفکیک گروهها وزمان
|
شاخصهای آماری گروه |
بیشینه |
کمینه |
میانگین |
انحراف معیار |
||||
|
پیش آزمون |
پس آزمون |
پیش آزمون |
پس آزمون |
پیش آزمون |
پس آزمون |
پیش آزمون |
پس آزمون |
|
|
شناختی -رفتاری |
148 |
124 |
63 |
57 |
8/99 |
85 |
3/26 |
9/18 |
|
ذهن آگاهی |
125 |
94 |
60 |
48 |
96 |
7/70 |
6/23 |
15 |
|
کنترل |
131 |
128 |
89 |
87 |
1/113 |
3/108 |
2/13 |
13 |
|
کل |
148 |
128 |
60 |
48 |
103 |
1/88 |
4/22 |
22 |
برای آزمون فرضیه پژوهش حاضر که عبارت است از: "روش درمان مبتنی بر ذهن آگاهی در مقایسه با درمان شناختی رفتاری توانایی بیشتری در بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک پذیر دارد."با توجه به بکارگیری پیش آزمون از روش تحلیل کوواریانس یک راهه استفاده شد ،از این نظر قبل از اجرای روش تحلیل کوواریانس یک راهه فرض همگونی ضرایب بتا مورد بررسی قرار گرفت وتایید شد همچنین آزمون همگونی واریانس‌ها نیز مورد بررسی قرار گرفت وتایید شد. سپس روش تحلیل کوواریانس یک راهه بکار گرفته شد. نتایج آن در جدول زیر آمده است:
جدول 3. نتایج تحلیل کوواریانس یک راهه برای اثر بخشی دو روش درمانگری
|
|
منبع واریانس |
مجموع مجذورات |
درجه آزادی |
میانگین مجموع مجذورات |
F |
سطح معناداری |
توان آزمون |
|
پیش آزمون |
بین گروهی
درون گروهی |
330/5283
837/3015 |
1
32 |
330/5283
245/94 |
060/56 |
000/0 |
000/1 |
|
گروهها |
بین گروهی
درون گروهی |
775/4131
837/3015 |
2
32 |
888/2065
245/94 |
920/21 |
000/. |
000/1 |
همانطور که در جدول مشاهده می شود اختلاف بین روشهای در مانی پس از کنترل و حذف اثر پیش آزمون ،معنادار می باشد (05/0 p<). بنابراین می توان گفت که روش درمان مبتی بر ذهن آگاهی در مقایسه با درمان شناختی رفتاری در بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک پذیر موثرتر است.به منظور تعیین اختلاف بین گروههای درمانی از آزمون پس تبعی LSD استفاده شد ،نتایج آن در جدول زیر آمده است:
جدول 4. نتایج آزمون پس تبعی ( LSD) برای تعیین اختلاف بین گروههای درمانگری
|
گروهها |
شناختی رفتاری |
ذهن آگاهی |
کنترل |
|||
|
تفاوت میانگین ها |
سطح معناداری |
تفاوت میانگین ها |
سطح معنا داری |
تفاوت میانگین ها |
سطح معنا داری |
|
|
شناختی رفتاری |
|
|
356/12 |
004/0 |
302/15 |
001/0 |
|
ذهن آگاهی |
|
|
|
|
658/27 |
001/0 |
|
کنترل |
|
|
|
|
|
|
همانطور که در جدول ملاحظه میگردد نتایج آزمون پس تبعی نشان دهنده اختلاف معنادار روش درمان مبتنی بر ذهن آگاهی در مقایسه با درمان شناختی رفتاری در بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک پذیر می باشد.
بحث و نتیجه گیری
سندرم روده تحریک پذیر یکی از شایعترین بیماریهایی است که در طبابت بالینی با آن برخورد می‌شود اما یکی از بیماریهایی است که کمترین شناخت در باره آن وجود دارد (اویانگ،2012). علائم IBS تمایل دارند که زمانی ایجاد و بعد ناپدید شوند و اغلب با دیگر اختلالات کارکردی مثل فیبرومیالژیا، سردرد، درد کمر و علائم اداری- تناسلی همپوشانی دارد، شدت علائم متغیر است و می تواند به نحو قابل توجهی کیفیت زندگی را مختل می کند و موجب هزینه های سنگین مراقبت سلامتی شودکه از این لحاظ می تواند با کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در بیماریهای مانند دیابت و نارسایی قلبی که میزان مرگ و میر درآنها زیاد است مقایسه شود.
در بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک پذیر حیطه های مختلف زندگی مانند کارکرد شغلی، مسافرت، روابط بین فردی و لذت بردن دچار نقص و اختلال شده است (لی و دیگران، 2001). درجات بالای استرس، نگرانی واضطراب در این بیماران منجر به کاهش کیفیت زندگی می گردد (میسنر و دیگران، 2008). این افراد در مقایسه با افراد غیر بیمار کیفیت زندگی مخربی دارند ودر مقایسه با گروه نرمال بیماران IBS سه برابر بیشتر غیبت از کار دارند (ال- جوتسون، 2011) و هزینه های درمانی بالاتری درآنها گزارش شده است (اویانگ، 2012). بنابراین کیفیت زندگی مرتبط با سلامت به عنوان یک مفهوم چند بعدی می تواند ملاکی از میزان کاهش علائم و بهبود وضعیت سلامتی وکارکرد های روانی- اجتماعی به عنوان مهمترین هدف در درمان این بیماران مطرح باشد (فرانک و دیگران، 2002). مشخصات روانی غیر طبیعی در حداکثر 80 درصد مبتلایان به IBS، به خصوص در مراکز ارجاعی ثبت شده است اما هیچ تشخیصی روانی واحدی غالب نیست (اویانگ، 2012). حد اقل نیمی از بیماران IBS از هم ابتلایی با یک اختلال روان شناختی چون افسردگی، اختلال اضطرابی فراگیر،و اختلالات وحشت زدگی را گزارش می کنند (اسپیلگر و دیگران، 2007؛ به نقل از ال- جوتسون، 2011). همچنین بین علائم بیماران سندرم روده تحریک پذیروسطح نگرانی آنها و سوء استفاده های جنسی و جسمی دوران کودکی یک رابطه واضح و معنادار به دست آمده است (لاکنر، 2005 و هاریسون ،2012). از سویی درجات بالای استرس، نگرانی و اضطراب در این بیماران منجر به کاهش کیفیت زندگی میگردد. با توجه به نقش عوامل روان شناختی در IBS، لزوم توجه بکارگیری درمان های روان شناختی در کاهش علائم بیماری بر هیچ کس پوشیده نیست، در این بین، تا سال های متمادی درمان شناختی رفتاری به عنوان موثر ترین درمان روان شناختی سندرم روده تحریک پذیر مطرح بوده است (کراسک و دیگران، 2011، حقایق و دیگران، 1389، بلانچارد، 2007، محوی 1386، لاکنر، 2006، بونمی و دیگران، 2004).
نتایج پژوهش حاضر نشان داد که استفاده از روش درمانگری شناختی رفتاری در بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک پذیر در مقایسه با درمانگری مبتنی بر ذهن آگاهی سودمندتر نیست. یافته های پژوهش حاضر نشان داد که درمانگری شناختی رفتاری در بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک پذیر گرچه اثربخش است اما برتری بر سایر روشها، از جمله درمانگری مبتنی بر ذهن آگاهی ندارد و حتی درمانگری مبتنی بر ذهن آگاهی سودمندتر و مفیدتر است. این نتیجه با نتایج پژوهشهای اخیر در این زمینه همخوانی دارد. (ال- جوتسون و دیگران، 2011، 2010، گای لرد، 2009). با توجه به نتایج متناقض اخیر در درمان شناختی- رفتاری IBS و همچنین عدم تاثیر مثبت در مطالعه اخیربه نظر می رسد که شاید احتمالاً رویکرد غالب درمان شناختی- رفتاری اکثر مطالعات روان شناختی در دهه های اخیر، منجر به استفاده از این درمان، در درمان IBS نیز شده است. در واقع یکی از جدیدترین درمانهای مطرح شده در درمان IBS ، درمان فراشناختی مبتنی بر ذهن آگاهی است استفاده از رویکرد های مبتنی بر ذهن آگاهی مراقبه و درمان مبتنی بر پذیرش و مسئولیت (ACT) می‌تواند به کاهش نشانه‌های جسمانی بدنی، هیجانات نهایتاً افکار و همچنین اجتناب تجربه‌ای منجر شود (نالی باف، 2008). فنون ذهن آگاهی منجر به بهبود کیفیت زندگی و استفاده از مهارت های مقابله ای کارآمد، کاهش افسردگی و خشم گردیده است (گای لرد و دیگران، 2009). مشخص شده است که فنون مبتنی بر ذهن آگاهی منجر به کاهش نشانه های استرس و درد در بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک پذیر و بیماری کرونری قلب شده است(زیرنایک ودیگران 2013). در درمانگری مبتنی بر ذهن آگاهی، ابتدا افزایش آگاهی فراشناختی مطرح می شود (یعنی توانایی درک دوباره از افکار و عواطف فردی و نگریستن به آنها به عنوان رویداد های گذرا به جای این که آن افکار به عنوان واقعیت در نظر گرفته شود)، سپس این افزایش آگاهی فراشناختی فرض می شود که منجر به کاهش نشخوار که فرایند تکرار افکار منفی است میگردد، در نتیجه فاجعه انگاری، نشخوار فکری و سایر نشانه ها از جمله استرس و مهارت های مقابله ای ناکارآمد و منفعلانه نیز کاهش می یابد ونهایتا منجر به کاهش نشانه‌های سندرم روده تحریک پذیر و افزایش کیفیت زندگی بیماران می شود (ال- جوتسون و دیگران ،2011 ، لاکنر ،2007، گای لرد ،2009) .
با توجه به استفاده قرن های متمادی از فنون ذهن آگاهی در طب شرقی، اخیراً ، فنون ذهن آگاهی در طب غربی نیز مورد توجه قرار گرفته است و اثرات درمانی آن در سلامت روان مورد بررسی قرار گرفته است.بنابر آنچه از نظر گذشت با توجه به اثر بخشی درمان مبتنی برذهن آگاهی در بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سندرم روده تحریک پذیر در پژوهشهای اخیر وهمخوانی آن با یافته های پژوهش حاضر می توان گفت که درمانگری مبتنی بر ذهن آگاهی موثرترین درمان روانشناختی، در درمان سندرم روده تحریک پذیر میباشد. بنابرآنچه گفته شد وباتوجه به نقش عوامل روانشناختی در سندرم روده تحریک پذیر لزوم بکارگیری روش های موثر و نوین روان درمانی در کاهش نشانه های بیماری غیر قبل نقض میباشد که البته به همراه درمانهای دارویی می تواند به بهزیستی جسمانی و روانشناختی افراد مبتلا کمک کند که این نیازمند همکاری بین فوق تخصصین گوارش و روانشناسان وروانپزشکان عزیز می باشد.
[1]. Functional gastrointestinal disorders
[2]. Chunk et. al
[3]. Lackner
[4]. Irritable Bowel Syndrome (IBS)
[5]. Owyang
[6]. Fibromyalgia
[7]. quality of life
[8]. Central Nervous System (CNS)
[9]. visceral pain
[10]. afferent nervous
[11]. spinal cord
[12]. somatosensory cortex
[13]. endorphin
[14]. Bilhartz,l. & Croft,c.
[15]. Autonomic Nervous System (ANS)
[16]. Pellissier
[17]. Lea et.al
[18]. L-jotsson
[19]. Frank et. al.
[20]. Craft & Martin M.
[21]. hypnotherapy
[22]. biofeedback
[23]. cognitive behavior therapy
[24]. Craske M.G et. al
[25]. Bunmi et. al.
[26]. relaxation training
[27]. Boyce et al.
[28]. Keefer et al.
[29]. Psychodynamic Interpersonal Therapy (PIT)
[30]. Gutherie et al
[31]. Dowzer
[32]. Hunt et al
[33]. Naliboff
[34]. mindfulness based therapy
[35]. Gaylord et. al
[36]. Acceptance And Commitment therapy (ACT)
[37]. awareness
[38]. nonjudgmental acceptance
[39]. Keng et. al
[40]. Frewen
[41]. Evans
[42]. Thompson & Waltz
[43]. Lykins & Bear
[44]. Ehring
[45]. Watkins
[46]. Zernicke
[47]. Pseudo-experimental
[48]. stress reduction
)