نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 . استادیار گروه روان‌شناسی دانشگاه سیستان و بلوچستان، زاهدان، ایران
2 دانشیار، دانشگاه علامه طباطبایی، تهران، ایران
3 استادیار، دانشگاه علامه طباطبایی، تهران، ایران
چکیده
مقدمه:این پژوهش با هدف تعیین اثربخشی مدل پیشگیری از بازگشت بر پایه ذهنآگاهی (MBRP) در پیشگیری از بازگشت و افزایش مهارتهای مقابله‌ای در افراد وابسته به مواد افیونی انجام شده است.
روش: در یک طرح شبه آزمایشی 24 نفر مراجع با تشخیص اختلال سوء مصرف مواد افیونی که دوره سم‌زدایی را با موفقیت به پایان رسانده بودند، با روش نمونه‌گیری تصادفی خوشه‌ای در دو گروه آزمایشی و گواه ( هر گروه 12 نفر) تقسیم شدند. گروه آزمایشی به مدت هشت هفته و هر هفته یک جلسه گروهی تحت آموزش قرار گرفتند و گروه گواه در طول این مدت هیچ درمانی دریافت نکردند. آزمودنی‌های پژوهش توسط پرسشنامه مهارتهای مقابله‌ای با سوء مصرف الکل (که برای سوء مصرف مواد نیز کارایی بالایی دارد) و نیز آزمایش مورفین پیش از شروع درمان، تصادفی در طی درمان، پس از درمان و پس از اتمام مرحله پیگیری سه ماهه، مورد ارزیابی قرار گرفتند. برای تحلیل داده‌ها از آزمونهای تجزیه و تحلیل کواریانس چند متغیری (MANCOVA)، تجزیه و تحلیل کواریانس تک متغیری (ANCOVA) و خی‌دو استفاده شد.
یافته‌ها: نتایج آزمونهای تجزیه و تحلیل کواریانس چند متغیری و تجزیه و تحلیل کواریانس تک متغیری نشان داد که تفاوت معنی‌داری بین دو گروه در افزایش مهارتهای مقابله‌ای در مرحله پس آزمون و پیگیری وجود دارد. همچنین نتایج آزمون خی‌دو نشان داد که تفاوت معنی‌داری بین فراوانی بازگشت در دو گروه وجود دارد.
نتیجهگیری: نتایج نشان داد که آموزش مدل پیشگیری از بازگشت بر پایه ذهنآگاهی (MBRP) در پیشگیری از بازگشت به اعتیاد و افزایش مهارتهای مقابله‌ای مؤثر است
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
The Effectiveness of the Mindfulness Based Relapse Prevention (MBRP) Model on Relapse Prevention and Coping Skills Enhancement in People with Substance Dependency
نویسندگان [English]
- Ali Farnam 1
- Ahmad Borjali 2
- Faramarz Sohrabi 2
- Mohammad-Reza Falsafinejad 3
1 Assistant Professor, Faculty of Psychology
2 Associate Professor, Allameh Tabataba’i University
3 Assistant Professor, Allameh Tabataba’i University
چکیده [English]
Introduction: The present study aims to determine the
effectiveness of the Mindfulness Based Relapse Prevention (MBRP)
model on relapse prevention and enhancement of coping skills in
people with opiate substance dependency.
Method: In a semi-experimental study and using cluster random
sampling method, 24 subjects were selected from among people with
diagnosis of opiate dependency who were successfully detoxified.
They were assigned into experimental and control groups, each
consisting of 12 people. The experimental group received 8 weekly
sessions of MBRP training, and no treatment was given to the control
group. The subjects were assessed by Alcohol Abuse Coping
Response Inventory (AACRI) and morphine tests before treatment,
randomly during treatment, after treatment, and after a 3-month
follow-up stage. The data was analyzed using
2test, Multivariate
Analysis of Covariance (MANCOVA), and covariance analysis
(ANCOVA).
Results: The
2 test results showed that there was a significant
difference between experimental and control groups in terms of
relapse rate. Moreover, the results of MANCOVA and ANCOVA
were indicative of a significant difference between the two groups in
coping skills enhancement at posttest and follow up stages.
Findings: The results indicated that the MBRP model training was
effective in relapse prevention and coping skills enhancement in
people with opiate substance dependency.
کلیدواژه‌ها [English]
- Mindfulness Based Relapse Prevention (MBRP)
- Coping Skills
- relapse prevention
- Substance Dependency
اعتیاد به عنوان یکی از بحران‌های چهارگانه قرن بیست و یکم همه جوامع را درگیر کرده است. سوء مصرف مواد و وابستگی و اعتیاد به آن اختلالی پیچیده است که با علل و آثار زیستی، روانی، اجتماعی و معنوی همراه میباشد. در هم پیچیدگی عوامل زیستی، روانی، اجتماعی، اقتصادی، سیاسی و فرهنگی این گرفتاری و معضل را به یکی از پیچیده‌ترین مشکلات فردی، خانوادگی و اجتماعی تبدیل نموده است. امروزه اعتیاد یک مشکل سلامتی و بهداشت عمومی در سرتاسر جهان و در تمام کشورها محسوب میشود (باتوین و همکاران[1]، 2001). به ندرت کشوری را در روی کرة زمین می‌توان پیدا کرد که با مشکل سوءمصرف مواد تغییر دهنده خلق و خو و رفتار درگیر نباشد.
طبق یک مطالعه همه گیرشناسی که با همکاری دفتر کنترل مواد مخدر سازمان ملل (UNDCP) در سال های 1998 و 1999 انجام شد، بیش تر معتادین (68 درصد) 20 تا 40 ساله بودند و میانگین شروع 2/22 سال بود. در حال حاضر با توجه به نرخ رشد سالانه اعتیاد (8 درصد) و رشد جمعیت (3 درصد)، تعداد مصرف کنندگان مواد افیونی بویژه تریاک، هرویین، شیره و مرفین 6 میلیون نفر برآورد میشود (رحیمی موقر، و همکاران، 1381؛ پورجعفر، 1386).
آثار و نتایج منفی، زیانبار و مخرب فردی، خانوادگی، اجتماعی، اخلاقی، معنوی و فرهنگی سوءمصرف، وابستگی و اعتیاد به مواد سبب شده است تا افراد معتاد و خانواده‌های آنان و مسؤولان جامعه برای پیشگیری، ترک و جلوگیری از بازگشت اقدام کنند و از افراد متخصص مثل روان‌پزشکان، روان شناسان، مشاوران و مددکاران اجتماعی یاری بخواهند. در سال‌های اخیر در کشورهای پیشرفته متخصصان بهداشت روانی و مؤسسات آموزشی و درمانی نظریه‌ها، مدل‌ها، روش‌ها، راهکارها و فنون مختلفی را در پیشگیری و درمان اعتیاد و پیشگیری از بازگشت پس از ترک اعتیاد ابداع، آزمایش و تجربه کرده‌اند. با وجود این، هنوز شیوه درمان قطعی برای آن یافت نشده است. حتی پس از آن که فرد وابسته، مصرف مواد مخدر را برای مدتی طولانی قطع نماید، نیز نمی توان امیدوار بود که مصرف مواد را از سر نگیرد.
ویتکیویتز، مارلات و واکر[2] (2005) با ترکیب تحقیقات بیش از دو دهه بر پیشگیری از بازگشت به عنوان درمان وابستگی به مواد با فنون موجود بر پایه ذهنآگاهی (کابات-زین، [3]1990؛ سگال، ویلیامز و تیزدل[4]، 2002)، مداخله «جدید» شناختی رفتاری را برای اختلال‌های مصرف مواد با نام پیشگیری از بازگشت بر پایه ذهنآگاهی[5] (MBRP) پیشنهاد کردند. بنا بر این MBRP، درمان رفتاری جدیدی است که فنون پیشگیری از بازگشت شناختی رفتاری سنتی را ([6]RP ، مارلات و گوردون[7]، 1985) با مراقبه ذهنآگاهی برای درمان اختلالات مصرف مواد ترکیب می کند. از این تلفیق به عنوان موج سوم رفتاردرمانی یاد می‌کنند)هایز، لوما و بوند[8]، 2006).
پایه‌های نظری و چارچوب مفهومی این پژوهش برگرفته از مدل پیشگیری از بازگشت بر پایة ذهنآگاهی آلن مارلات میباشد. اساس و چارچوب نظری مارلات آن است که افزایش خودآگاهی از طریق مراقبه ذهنآگاهی مهارتهای مقابله‌ای را بهبود می‌بخشد. افراد وابسته به مواد می‌توانند به گونه‌ای آموزش ببینند که علایم هشدار دهنده میل را خیلی زودتر تشخیص دهند. بنا بر این مراقبه روش جدیدی از پاسخ را تأیید می‌کند که متفکرانه‌تر و اثربخش‌تر نسبت به نشانه‌ها یا محرک‌هایی است که پیشگیری از بازگشت را تشویق می‌کند ( مارلات و چاولا[9]، 2007).
تاریخچۀ پیشگیری از بازگشت اعتیاد به اواسط دهۀ 1970 بر میگردد. در طی این سال‌ها عده‌ای به رواج استراتژیهای پیشگیری علاقمند شدند (دیوپونت[10]، 1979، به نقل از بهاری، 1388). بررسی‌ها نشان می‌دهند 20 تا 90 درصد معتادانی که تحت درمان قرار می‌گیرند، دچار بازگشت[11] می‌شوند. مرور مطالعات گذشته نشان میدهد، اثربخشی درمان‌های نگهدارندۀ دارویی، بدون مداخله‌های روانی اجتماعی، به علت اطاعت دارویی[12] پایین و میزان بالای ریزش[13] ضعیف میباشد (روزن[14] و همکاران، 2006 ).
تحقیق بر مراقبه متعالی[15] (TM)، مراقبه ذهنآگاهی، مراقبه ویپاسانا[16]، یوگا و سایر فنون مراقبه‌ای بهبودهای معناداری را در توان بخشی نوجوانان و زندانیان الکلی گزارش کرده‌اند (ویتکیویتز، مارلات و واکر، 2005). کاهش فشار روانی بوسیله مراقبه ممکن است عامل عمده‌ای در پیشگیری از بازگشت باشد (هاوکینز[17]، 2003). در اوایل 1975، مراقبه در کاهش فشار روانی در سیستم عصبی پاراسمپاتیک مفید تشخیص داده شد ( بنسُن[18]، 1975).
مطالعات جدیدتر بر مراقبه ذهن آگاهی، رویکرد اصلی کابات- زین (1990) را برای درمان سوء مصرف مواد و نیز افسردگی، اضطراب و درد به کار برده‌اند. مکانیزم شناختی چگونگی انجام این کارها با پیشگیری از برگشت و نیز فواید طولانی مدت مراقبه ناشناخته باقی مانده است ( ویتکیویتز، مارلات و واکر، 2005).
عناصر مراقبه ذهن آگاهی شامل وارسی بدنی[19]، یا فن آگاهی از بدن، شامل یکسری از تغییرات عمدی میباشد که در آغاز بر کل بدن و سپس بر هر بخشی از بدن در یک شیوه بدون داوری متمرکز میشود. فراگیران برای مشاهده هیجانات، شناخت و اتفاق‌های بیرونی در ضمن بر گشت آگاهی ازتنفس آموزش می‌بینند. تمرین‌های رسمی ذهنآگاهی نیز شامل مراقبه قدم زنی میباشد. از نظر کابات – زین هدف ذهنآگاهی حالتی تغییر یافته از هوشیاری نیست بلکه حالتی از خود مشاهده‌گری بدون ارزیابی یا در لحظه بودن است ( کابات – زین ، 1990).
روش ذهن آگاهی، به علت ساز و کارهای نهفته در آن، مانند: پذیرش، افزایش آگاهی، حساسیت زدایی، حضور در لحظه، مشاهده گری بدون داوری، رویارویی و رهاسازی[20] در تلفیق با فنون رفتاردرمانی شناختی سنتی، به علت تأثیر بر این فرآیندها، می تواند ضمن کاهش علایم و پیامدهای پس از ترک، اثربخشی درمان را افزایش داده و به پیشگیری از بازگشت مصرف مواد کمک نماید (بریسلین، زاک و مک ماین[21]، 2002؛ ویتکیویتز، مارلات و واکر، 2005؛ مارلات و همکاران، 2008).
به عقیده ویتکیویتز و مارلات (2004)، تعدادی عوامل تعیین کننده بازگشت وجود دارد که عبارتند از: خود- کارآمدی؛ یعنی درجه‌ای که در آن فرد احساس اطمینان و توانایی انجام رفتار معینی را دارد، انتظارات پیامد؛ یعنی این که چگونه فرد اعتیاد را به طور ذهنی تجربه می‌کند، اشتیاق به عنوان پیش بین بی اثر بازگشت، انگیزش به عنوان عاملی قوی در پیشگیری از بازگشت، مهارت های مقابله‌ای؛ حالت های هیجانی نظیر اضطراب و افسردگی؛ و حمایت میان فردی یا اجتماعی.
مهارت های مقابله‌ای شامل انواع مختلفی از کاهش فشار روانی، آرمیدگی، و فنون اجتناب از وسوسه، و همچنین سایر فنون شناختی و رفتاری میباشد. قابلیت مهارتهای مقابله‌ای، یا دانش اجرایی پس از سم زدایی یا توان بخشی، پیش بین معنادار نتیجه خواهد بود (لیت، کدن، کونی، و کبلا[22]،2003). گُسُپ، ستوارت، براونی، و مارسدن[23] (2002) دریافتند که بیمارانی که بیشتر راهبردهای مقابله‌ای شناختی را بکار بردند بازگشت کمتری داشته‌اند. چانگ، لانن بوچر، لابویوی، ،پاندینا و موس[24] (2001) ثابت کردند که مراقبه و تمرین‌های تنفس عمیق پیش بین کاهش مصرف الکل و مواد بوده و مشکلات میان فردی و روانی را کاهش می‌داد. نه تنها دسترس پذیری سازوکارهای مقابله‌ای ضروری است، بلکه توان کاربرد این مهارت‌ها تعیین می‌کند که آیا تغییری اتفاق خواهد افتاد یا خیر ( مارلات و گوردون، 1985). خودگردانی توانایی نظارت و تغییر رفتار فرد مرتبط با سوء مصرف مواد است که مهارتهای مقابله‌ای در افزایش آن نقش اساسی دارد ( براون، میلر، و لاوندُسکی[25]، 1999؛ ویتکیویتز و بوئن، 2010).
موقعیت استراتژیک ایران و قرار گرفتن آن در کنار کشور افغانستان که از تولید کنندگان عمده مواد مخدر بوده و از طرفی مسئله ترانزیت و عبور مواد مخدر به جهت ویژگی‌های خاص منطقه‌ای از کشور ما یک مسیر مناسب جهت قاچاق مواد مخدر فراهم ساخته و بازار مصرف داخلی آن نیز با توجه به در دسترس پذیری آسان، رشد روز افزونی داشته است.
بازگشت اغلب جزئی از فرایند بهبودی تشخیص داده می شود و بیش از یک بار در درمان برای تشخیص اتفاق می‌افتد که با موفقیت وارد مرحله بهبودی شده است (لینتون[26]، 2008، به نقل از بهاری، 1388).
بازگشت دوباره اعتیاد با توجه به روش های دارویی و غیر دارویی بکار رفته تا به حال تقریباً بالا می باشد، همان طور که پولیچ، آرمور، و برایکر (1981، به نقل از بهاری، 1388) گزارش داده‌اند قریب به 90 درصد از تمام مراجعانی که برای سوء مصرف مواد مداوا شده‌اند ظرف یک سال پس از ترخیص از درمان دچار بازگشت شده‌اند. این رقم حیرت انگیز بدان معناست که باید به پیشگیری از بازگشت پس از درمان، اولویت زیادی داده شود. یعنی دفعات بازگشت را کاهش داده و اشتیاق افراد وابسته به مواد را به ورود به برنامه درمانی، افزایش دهیم. و از طرفی بازگشت دوباره اعتیاد با توجه به روش‌های دارویی و غیر دارویی بکار رفته تا به حال تقریباً بالا میباشد. بنا بر این سؤال اصلی این تحقیق را می‌توان این گونه بیان کرد: آیا آموزش مدل پیشگیری از بازگشت بر پایۀ ذهنآگاهی (MBRP) در درمان، افزایش مهارتهای مقابله‌ای و جلوگیری از بازگشت اعتیاد به مواد افیونی مؤثراست؟ آیا بکارگیری این مدل در کاهش علایم و پیامدهای پس از ترک، تسریع در تشخیص علایم هشدار دهنده میل و اشتیاق، افزایش و توسعه آگاهی، پذیرش افکار، احساسات، شناخت و آگاهی افراد وابسته به مواد از عوامل بازگشت، برانگیزاننده‌ها، علایم هشدار دهنده بازگشت و موقعیت‌های پر خطر بازگشت اثر گذار می باشد؟ به عبارتی آیا استفاده از این مدل در گروه آزمایش در مقایسه با گروه گواه موجب افزایش مهارتهای مقابله‌ای در پس‌آزمون و پیگیری خواهد شد یا خیر؟ لذا هدف ما در انجام پژوهش حاضراستفاده از مدل پیشگیری از بازگشت بر پایۀ ذهنآگاهی (MBRP) برای رسیدن به روش درمانی است که بازدهی بالا و در عین حال حداقل بازگشت را در پی داشته باشد.
روش پژوهش
طرح این پژوهش نیمه آزمایشی با طرح پیش آزمون، پس آزمون و پیگیری با گروه کنترل بود. جامعه آماری این پژوهش عبارت بودند از افراد وابسته به مواد افیونی مراجعه کننده به مراکز ترک اعتیاد شهر زاهدان که از شهریور ماه 1389 مرحله سم‌زدایی را تمام کرده بودند. ملاک‌های ورود به پژوهش عبارت بودند از: دارا بودن سن بین 20 تا 45 سال، ارجاع روان‌پزشک یا پزشک با توجه به تشخیص اصلی و اولیه وابستگی به مواد بر طبق معیارهای تشخیصی DSM- IV - TR ، گذشتن بیش از یک هفته از سم‌زدایی موفقیت‌آمیز و آزمایش منفی ادرار برای مواد افیونی، عدم مصرف داروهای ضد روان‌پریشی، نداشتن مشکلات جسمی و روان‌شناختی، عدم شرکت همزمان در برنامه‌های دیگر درمانی در زمان پژوهش، نداشتن وابستگی بلند مدت به چند ماده به طور همزمان به غیر از مواد افیونی و داشتن سابقه حداقل یک بار بازگشت.
کل نمونه مورد بررسی 24 مرد وابسته به مصرف مواد افیونی بودند، از این تعداد 12 نفر با توجه به معیارهای ورود ذکر شده در بالا در گروه آموزش مدل پیشگیری از بازگشت بر پایه ذهنآگاهی (MBRP) قرار گرفتند. 12 نفر هم به عنوان گروه گواه با توجه به معیارهای مطرح شده و نیز جنسیت، سن، وضعیت شغلی، وضعیت تحصیلی، دفعات ترک گذشته، و نوع ماده افیونی مصرفی همتا با گروه آزمایش در نظر گرفته شدند. ابزارهای گردآوری داده‌ها عبارتند از: الف) پرسشنامه پاسخ مقابله‌ای سوء مصرف الکل (AACRI)، این پرسشنامه برای ارزیابی توانایی مراجعان در مقابله با موقعیت‌های پر خطر و سنجش خود-کارآمدی آن‌ها به کار می‌رود و دارای 51 سوال 3 گزینه‌ای (هرگز= 1، گاهی= 2 و تقریباً همیشه= 3) میباشد. پرسشنامه شامل 18 سوال رفتاری و 33 سوال شناختی میباشد که در 3 خرده مقیاس؛ 1) افکار خود پاداش‌دهی، 2) مقابله رفتاری و 3) افکار درباره عواقب بازگشت، تنظیم شده است. در پژوهش حاضر نمره مراجع به زیر مقیاس‌ها ملاک قرار گرفته و در نهایت مورد تحلیل واقع شده است. برای تعیین روایی پس از ترجمه، پرسشنامه در اختیار متخصصان ترجمه و روان‌شناسی قرار گرفت. ارزیابی آن‌ها از روایی مطلوب گزارش شد. برای تعیین اعتبار پرسشنامه پاسخ مقابله‌ای با سوء مصرف الکل از روش آلفای کرونباخ بهره گرفته شد و ضریب اعتبار 85/0 بدست آمد. این پرسشنامه را برای اولین بار هیومکه[27] (2005) برای سنجش مهارتهای مقابله‌ای و خودکارآمدی در نمونه‌های معتادین به الکل بکار برد و ضریب آلفای کرونباخ آن را 93/. گزارش نمود. ب) آزمایش مرفین: پاک بودن بیمار از مواد مخدر نشانه عدم بازگشت است. برای بررسی بازگشت در افراد شرکت کننده در پژوهش، از آزمایش مرفین (کیت‌های ویژه) که مرفین موجود در ادرار را اندازه‌گیری می‌کند، استفاده شد.
یافته‌ها
چنانچه از جدول شماره 1 مشاهده میشود نسبت بازگشت در گروه آزمایش 17 درصد و در گروه گواه 67 درصد میباشد. به منظور مقایسه نسبت بازگشت در بین دو گروه از آزمون خی دو استفاده شد که نتایج آن معنیدار میباشد [ 05/0 p<؛ 1= df و17/6 =c2]. با توجه به خی دو به دست آمده می‌توان گفت که نسبت بین دو گروه معنیدار بوده و نسبت بازگشت در گروه آزمایش به طور معنیدار کمتر از گروه کنترل است. به عبارتی می توان گفت که آموزش مدل پیشگیری از بازگشت بر پایه ذهنآگاهی (MBRP) در کاهش بازگشت گروه آزمایش مؤثر بوده است.
در جدول شماره 2 شاخص‌های آماری نمرات در زیر مقیاس‌های مهارتهای مقابله‌ای به تفکیک گروه‌ها ارائه شده است. همانطور که از محتوای این جدول مشاهده میشود در مرحله پیش آزمون، میانگین‌ها و انحراف استانداردهای سه زیر مقیاس مهارتهای مقابله‌ای در دو گروه یکسان میباشند ولی در مراحل پس آزمون (بعد از اجرای متغیر مستقل) و پیگیری، تفاوت زیادی مشاهده میشود.
جدول 1. نتایج آزمون خی دو بین دو گروه آزمایش و گواه
|
بازگشت گروه |
عدم بازگشت |
بازگشت |
کل |
|||
|
فراوانی |
درصد |
فراوانی |
درصد |
فراوانی |
درصد |
|
|
آزمایش |
10 |
83 |
2 |
17 |
12 |
100 |
|
کنترل |
4 |
33 |
8 |
67 |
12 |
100 |
|
کل |
14 |
58 |
10 |
42 |
24 |
100 |
[ 05/0 p<1= df و17/6=c2]
جدول 2. شاخص‌های آماری نمرات در گروه‌ها در زیر مقیاس‌های مهارتهای مقابله‌ای
|
زیرمقیاس‌ها |
مراحل |
گروه |
تعدیل نشده |
تعدیل شده |
|||
|
تعداد |
میانگین |
انحراف استاندارد |
میانگین |
انحراف استاندارد |
|||
|
افکارخود تنبیهی |
پیش آزمون |
آزمایش |
12 |
42/32 |
77/2 |
42/32 |
88/0 |
|
کنترل |
12 |
83/32 |
33/3 |
83/32 |
88/0 |
||
|
پس آزمون |
آزمایش |
12 |
66/45 |
7/2 |
73/45 |
85/0 |
|
|
کنترل |
12 |
83/32 |
3/3 |
77/32 |
85/0 |
||
|
پیگیری |
آزمایش |
12 |
5/46 |
9/2 |
52/46 |
22/1 |
|
|
کنترل |
12 |
58/32 |
04/5 |
57/32 |
22/1 |
||
|
مقابله رفتاری |
پیش آزمون |
آزمایش |
12 |
41 |
54/3 |
41 |
1/1 |
|
کنترل |
12 |
25/42 |
88/3 |
25/42 |
1/1 |
||
|
پس آزمون |
آزمایش |
12 |
83/59 |
5/2 |
84/59 |
16/1 |
|
|
کنترل |
12 |
75/41 |
9/4 |
74/41 |
16/1 |
||
|
پیگیری |
آزمایش |
12 |
33/60 |
4/4 |
7/60 |
22/1 |
|
|
کنترل |
12 |
45 |
9/4 |
64/44 |
22/1 |
||
|
افکار پیامدهای بازگشت |
پیش آزمون |
آزمایش |
12 |
16/43 |
11/4 |
16/43 |
65/1 |
|
کنترل |
12 |
66/42 |
97/6 |
66/42 |
65/1 |
||
|
پس آزمون |
آزمایش |
12 |
75/57 |
1/3 |
64/57 |
97/0 |
|
|
کنترل |
12 |
33/46 |
03/5 |
45/46 |
97/0 |
||
|
پیگیری |
آزمایش |
12 |
66/59 |
1/2 |
69/59 |
99/0 |
|
|
کنترل |
12 |
33/45 |
3/4 |
31/45 |
99/0 |
||
با توجه به طرح پژوهش حاضر که از نوع پیش آزمون، پس آزمون و پیگیری بود، برای تحلیل داده‌ها و به منظور کنترل اثر پیش آزمون و پس‌آزمون از روش تحلیل کوواریانس چند متغیری[28] استفاده شد. در این نوع تحلیل باید شرط‌های زیر رعایت گردد تا بتوان به نتایج منتج شده اطمینان کرد. یکی از مفروضههای آزمون تحلیل کوواریانس چند متغیری، بررسی همسانی ماتریسهای واریانس-کوواریانس میباشد که بدین منظور از آزمون باکس[29] استفاده شده است [برای پیش آزمون (05/0> 062/0 =P و 184/2F= و 41/15 Box's M =) و برای پس آزمون ( 05/0> 147/0 =P و 59/1F= و 19/11 Box's M =) محاسبه شد]. میزان معناداری آزمون باکس از 05/0 بیشتر است لذا نتیجه گرفته میشود که ماتریس واریانس - کوواریانسها همگن میباشند.
برای بررسی همگونی واریانس دو گروه در مرحله پس آزمون و پیگیری، از آزمون همگونی واریانس‌های لوین[30] استفاده شد. آزمون لوین محاسبه شده در مورد هیچ یک از متغیرهای مورد بررسی از لحاظ آماری معنیدار نبود [پس آزمونها؛ خودتنبیهی، 05/0› 18/0 =P و 92/1= ( 22و1)F، مقابله رفتاری 05/0> 64/0 =P و 22/0= ( 22و1)F، افکار پیامد بازگشت 05/0> 27/0 =P و 3/1= ( 22و1)F و پیگیری‌ها؛ خودتنبیهی، 05/0› 19/0 =P و 82/1= ( 22و1)F، مقابله رفتاری 05/0> 49/0 =P و 50/0= ( 22و1)F، افکار پیامد بازگشت 05/0> 25/0 =P و 38/1= ( 22و1)F ]. بنا بر این مفروضه همگونی واریانس‌ها نیز تأیید شد.
مفروضه مهم دیگر تحلیل کوواریانس چند متغیری، همگونی ضرایب رگرسیون است. لازم به ذکر است که آزمون همگونی ضرایب رگرسیون از طریق تعامل پیش آزمون زیر مقیاس‌های افکار خودتنبیهی، مقابله رفتاری و افکار پیامدهای بازگشت و متغیر مستقل (روش درمان) در مرحله پس آزمون مورد بررسی قرار گرفت. تعامل این پیش آزمونها با متغیر مستقل معنادار نبوده و حاکی از همگونی ضرایب رگرسیون میباشد. این مفروضه در ارتباط با مرحله پیگیری و با رعایت پیش فرض‌ها صادق بود [پس آزمون (01/0> 926/0 =P و 311/0F= و 886/0 Wilks' lambda =) و پیگیری ( 01/0› 882/0 =P و 386/0F= و 862/0 Wilks' lambda = )]. همانطور که مشاهده میشود آماره‌های چند متغیری مربوطه یعنی لامبدای ویلکس[31] در سطح اطمینان 95 درصد (05/0=α) معنیدار نمیباشند. بنابراین مفروضه همگنی ضرایب رگرسیون نیز برقرار میباشد. با توجه به برقراری مفروضههای تحلیل کوواریانس چند متغیری، مجاز به استفاده از این آزمون آماری هستیم.
آمارۀ چند متغیری مربوطه یعنی لامبدای ویلکس در سطح اطمینان 99 درصد (01/0=α) معنیدار میباشد [90/0 =h2و0001/0 P < و 55/51= ( 17و3)F]. بدین ترتیب فرض صفر آماری رد و مشخص میگردد که ترکیب خطی سه متغیر وابسته میزان پس آزمونهای زیر مقیاس‌های افکار خود تنبیهی، مقابله رفتاری و افکار پیامد بازگشت پس از تعدیل تفاوتهای سه متغیر هم‌پراش (پیش آزمونهای زیر مقیاس‌های افکار خود تنبیهی، مقابله رفتاری و افکار پیامد بازگشت) از متغیر مستقل (روش درمان) تأثیر پذیرفته است (مرحله پس آزمون). در مرحله پیگیری نیز فرض صفر آماری رد [90/0=h2 و 0001/0p< و 96/50= ( 17و3)F] و مشخص میگردد که ترکیب خطی سه متغیر وابسته نمرات پیگیری آزمون زیر مقیاس‌های افکار خود تنبیهی، مقابله رفتاری و افکار پیامد بازگشت پس از تعدیل تفاوتهای سه متغیر هم‌پراش (پیش آزمون زیر مقیاس‌های افکار خود تنبیهی، مقابله رفتاری و افکار پیامد بازگشت) از متغیر مستقل (روش درمان) تأثیر پذیرفته‌اند. بنابراین نتیجه می‌گیریم که تحلیل کوواریانس چندمتغیری به طور کلی معنادار است؛ به عبارت دیگر نتایج تحلیل نشان میدهد که روش درمان پیشگیری از بازگشت بر پایه ذهنآگاهی (MBRP) بر ترکیب خطی سه متغیر وابسته (پس آزمون و پیگیری زیر مقیاس‌های افکار خود تنبیهی، مقابله رفتاری و افکار پیامد بازگشت) مؤثر بوده است و تفاوت میانگینهای این دو گروه روی ترکیب خطی سه متغیر وابسته مذکور قابل اعتماد[32] میباشد.
با توجه به اینکه آزمون چند متغیری مذکور معنادار بوده و ترکیب خطی متغیر وابسته از متغیر مستقل (روش درمان) اثر پذیرفته است لذا بعد از آن به بررسی این موضوع می پردازیم که آیا هر کدام از متغیرهای وابسته، به طور جداگانه از متغیر مستقل اثر پذیرفته است یا خیر. به عبارتی دیگر چون بیش از یک متغیر وابسته داریم باید با تحلیل کوواریانس ساده برای هر کدام از این متغیرهای وابسته (در حکم آزمون های تعقیبی) بررسی بیشتری به عمل آورد که تفاوت مشاهده شده در ترکیب خطی به واقع کجا است.
به منظور مقایسه میانگین نمرات پس آزمون زیر مقیاس‌های مهارتهای مقابله‌ای بعد از کنترل اثر پیش آزمون در دو گروه از آزمون تجزیه و تحلیل کواریانس استفاده شد که نتایج آن در جدول3 ارائه شده است.
جدول 3. نتایج تجزیه و تحلیل کواریانس جهت مقایسه نمرات پس آزمون مهارتهای مقابله‌ای در دو گروه
|
زیر مقیاس‌ها |
مجموع مجذورات |
درجه آزادی |
میانگین مجذورات |
F |
سطح معناداری |
مجذور اتا |
|
|
افکار خودتنبیهی |
پیش آزمون |
21/18 |
1 |
21/18 |
12/2 |
160/0 |
092/0 |
|
گروه |
26/1002 |
1 |
26/1002 |
85/116 |
001/0 |
85/0 |
|
|
خطا |
24/180 |
21 |
58/8 |
- |
- |
- |
|
|
مقابله رفتاری |
پیش آزمون |
11/0 |
1 |
11/0 |
007/0 |
935/0 |
001/0 |
|
گره |
37/1908 |
1 |
37/1908 |
34/119 |
001/0 |
85/0 |
|
|
خطا |
81/335 |
21 |
99/15 |
- |
- |
- |
|
|
افکار پیامدهای بازگشت |
پیش آزمون |
48/146 |
1 |
48/146 |
9/12 |
002/0 |
381/0 |
|
گروه |
89/749 |
1 |
89/749 |
1/66 |
001/0 |
76/0 |
|
|
خطا |
43/238 |
21 |
35/11 |
- |
- |
- |
|
چنانچه از جدول شماره 3 مشاهده میشود بین میانگین نمرات پس آزمون زیر مقیاس خود تنبیهی بعد از حذف اثر پیش آزمون تفاوت معنی‌داری وجود دارد [85/0=h2 و 0001/0p< و 85/116= ( 21و1)F]. نمرات پس آزمون زیر مقیاس مقابله رفتاری بعد از حذف اثر پیش آزمون تفاوت معنیدار دارد [85/0=h2 و 0001/0p< و34/119 = (21و1)F]. و نیز همانطور که در جدول مشاهده میگردد بین نمرات پس آزمون زیر مقیاس افکار پیامدهای بازگشت بعد از زدودن اثر پیش آزمون تفاوت معنی‌داری وجود دارد [76/0=h2 و 0001/0 p<و1/66= (21و1)F]. بنا بر این میانگین نمرات پس آزمون گروه آزمایش به طور معنی‌داری در مهارتهای مقابله‌ای بیش از گروه گواه است. به عبارتی می‌توان گفت که آموزش مدل پیشگیری از بازگشت بر پایه ذهنآگاهی (MBRP) به طور معنی‌داری موجب افزایش مهارتهای مقابله‌ای ( زیر مقیاس‌های افکار خود تنبیهی، مقابله رفتاری و افکار پیامدهای بازگشت) در مرحله پس آزمون شده است.
در جدول شماره 4 تجزیه و تحلیل کواریانس به منظور مقایسه نمرات پیگیری مهارتهای مقابله‌ای بعد از کنترل اثر پیش آزمون ارائه شده است.
جدول 4: نتایج تجزیه و تحلیل کواریانس جهت مقایسه نمرات پیگیری مهارتهای مقابله‌ای در دو گروه
|
زیر مقیاس‌ها |
مجموع مجذورات |
درجه آزادی |
میانگین مجذورات |
F |
سطح معناداری |
مجذور اتا |
|
|
افکار خودتنبیهی |
پیش آزمون |
34/1 |
1 |
34/1 |
076/0 |
78/0 |
004/0 |
|
گروه |
8/1161 |
1 |
8/1161 |
49/65 |
001/0 |
76/0 |
|
|
خطا |
57/372 |
21 |
74/17 |
- |
- |
- |
|
|
مقابله رفتاری |
پیش آزمون |
97/102 |
1 |
97/102 |
88/5 |
024/0 |
22/0 |
|
گروه |
38/1501 |
1 |
38/1501 |
75/85 |
001/0 |
80/0 |
|
|
خطا |
7/367 |
21 |
51/17 |
- |
- |
- |
|
|
افکار پیامدهای بازگشت |
پیش آزمون |
99/4 |
1 |
99/4 |
43/0 |
521/0 |
020/0 |
|
گروه |
26/1237 |
1 |
26/1237 |
48/105 |
0001/0 |
83/0 |
|
|
خطا |
34/246 |
21 |
73/11 |
- |
- |
- |
|
چنانچه از جدول مشاهده می شود بین میانگین نمرات پیگیری زیر مقیاس خود تنبیهی بعد از حذف اثر پیش آزمون تفاوت معنی‌داری وجود دارد [76/0=h2 و 0001/0p< و 49/65 = ( 21و1)F]. معنی‌داری نمرات پیگیری زیر مقیاس مقابله رفتاری بعد از حذف اثر پیش آزمون نیز مشهود میباشد [80/0=h2 و 0001/0 p<و 75/85 = ( 21و1)F]. و همان‌گونه که در این جدول مشاهده میگردد بین نمرات پس آزمون زیر مقیاس افکار پیامدهای بازگشت بعد از زدودن اثر پیش آزمون تفاوت معنی‌داری وجود دارد [83/0=h2 و 0001/0 p< و 48/105 = ( 21و1)F]. بنا بر این میانگین نمرات پیگیری گروه آزمایش به طور معنی‌داری در مهارتهای مقابله‌ای بیش از گروه گواه است. به عبارتی می‌توان گفت که آموزش مدل پیشگیری از بازگشت بر پایه ذهنآگاهی (MBRP) در مرحله پیگیری ادامه داشته و به طور معنی‌داری موجب افزایش مهارتهای مقابله‌ای ( زیر مقیاس‌های افکار خود تنبیهی، مقابله رفتاری و افکار پیامدهای بازگشت) شده است.
بحث و نتیجهگیری
این پژوهش با هدف بررسی اثر بخشی آموزش مدل پیشگیری از بازگشت بر پایه ذهنآگاهی (MBRP) و افزایش مهارتهای مقابله‌ای در افراد وابسته به مصرف مواد افیونی انجام شد. یافته‌های پژوهش نشان دادند که آموزش مدل (MBRP) در پیشگیری از بازگشت افراد وابسته به مواد افیونی مؤثر بوده است. به عبارتی میزان بازگشت در نزد افرادی که این آموزش را دریافت کرده بودند نسبت به گروه کنترل کاهش معنی‌داری داشته است. این یافته نشانگر اثر بخش بودن این نوع مداخله در کاهش بازگشت و کاهش مصرف در افراد وابسته به مواد افیونی میباشد. یافته فوق با یافته‌های سایر پژوهشگران مبنی بر اثر بخش بودن آموزش مدل (MBRP) در پیشگیری از بازگشت همسو میباشد (آلترمن، کوپنهاور، مولهلند و لادن، 2004؛ مارلات، ویتکیویتز و دیل‌ورث، 2004 و بوئن، ویتکیویتز و دیل‌ورث، 2006). دومین سؤال پژوهش که مبنی بر «استفاده از مدل MBRP در گروه آزمایش در مقایسه با گروه کنترل موجب افزایش مهارتهای مقابله‌ای در پس آزمون و پیگیری خواهد شد» نیز تأیید گردید. نتایج نشان داد که به کارگیری مدل MBRP موجب افزایش مهارتهای مقابله‌ای در گروه آزمایش شده است. به عبارت دیگر مهارتهای مقابله‌ای گروه آزمایش در پایان جلسات درمانی و مرحله پیگیری افزایش معنی‌داری داشته است. این یافته‌ها با یافته‌های دیگر مبنی بر مؤثر بودن مدل MBRP در افزایش مهارتهای مقابله‌ای همسو میباشد ( کینچلا، 2009؛ دزیدزیک، 2007؛ بوئن و مارلات، 2009؛ بوئن و همکاران، 2009؛ ویتکیویتز و بوئن، 2010؛ دباغی و همکاران، 1387 و مارلات و همکاران، 2008). از این رو در این پژوهش نیز نتایج یافته‌های پیشین مبنی بر نقش MBRP در کاهش مصرف و پیشگیری از بازگشت و از طرف دیگر پایداری و ثبات آن‌ها در مرحله پس آزمون و پیگیری مورد تأیید قرار گرفت.
هدف از MBRP گسترش آگاهی و پذیرش افکار، احساسات و حواس از طریق تمرین ذهنآگاهی، برای مشاهده تجربه خوشایند و ناخوشایند، و پذیرش بدون داوری آن‌چه که وجود دارد میباشد. این تمرین‌ها با فنون سنتی پیشگیری از بازگشت برای توسعه‌ی مهارتهای مقابله‌ای مؤثر، افزایش خود کارآمدی و یادگیری تشخیص سوابق معمول مصرف مواد و بازگشت ترکیب می‌شوند. تشخیص موقعیت‌های پر خطر فردی یک شخص برای بازگشت به عنوان مؤلفه مرکزی درمان مطرح است. مراجعان برای تشخیص نشانه‌های هشدار دهنده اولیه برای بازگشت و برای افزایش آگاهی نشانه‌های مرتبط با مواد همچون افراد و مکان‌هایی که در گذشته با سوء مصرف مواد مرتبط بوده‌اند آموزش می‌بینند. تمرین ذهنآگاهی برای مراجعان روش جدیدی از پردازش نشانه‌های موقعیتی و نظارت واکنش‌ها به امکانات محیطی را فراهم می‌کند. چانگ، لانن بوچر، لابویوی، و پاندینا (2001) ثابت کردند که مراقبه و تمرین‌های تنفس عمیق پیش‌بین کاهش مصرف الکل و مواد بوده و مشکلات میان فردی و روانی را کاهش می‌داد. نتایج تحقیق ویتکیویتز و بوئن (2010) نشان داد که MBRP پاسخ‌های شناختی و رفتاری به علائم افسرده ساز را تحت تأثیر قرار می دهد، و کاهش در مصرف مواد پس از مداخله میان گروه MBRP را شرح میدهد. اگر چه به گفته محققان نتایج مقدماتی است، ولی مطالعه اخیر شواهدی را ارائه می‌کند که ارزش پیوستن تمرین ذهنآگاهی را به درمان سوء مصرف مواد نشان داده و سازوکار بالقوه تغییر پس از MBRP را مشخص می‌کند.
MBRP مفهوم یادگیری اجتماعی را از مدل پیشگیری از بازگشت مارلات (RP) می‌گیرد و آن را برای توسعه آگاهی و پذیرش افکار، ادراک، و حواس از طریق تمرین مراقبه ذهنآگاهی به کار می‌گیرد. اساس بحث ذهنآگاهی آن است که خود آگاهی و بینش بهبود یافته قابلیت فرد را برای استفاده از مهارتهای مقابله‌ای در مراحل اولیه اشتیاق یا تجربه حالت هیجانی منفی افزایش خواهد داد. مارلات (2002) این آگاهی افزایش یافته را به عنوان حالت فراشناختی جدیدی می‌دید که در آن مراجعان برای واکنش نشان ندادن به محرک‌های سوء مصرف مواد و اجرای به موقع راهبردهای مقابله‌ای در فرایند بازگشت آموزش می‌بینند. بنا براین مراقبه سبکی جدید برای پاسخ مؤثرتر به این نشانه‌ها را ارائه میدهد (مارلات و چاولا، 2007).
مراقبه ذهنآگاهی به عنوان بخشی از CBT در حال حاضر از شهرت مثبتی برخوردار است، به ویژه بعد از آن که توسط انجمن روان‌شناسی آمریکا به عنوان درمان تجربی معتبربرای افسردگی پذیرفته شد (ما و تیزدل، 2004). سابقه تحقیق بر درمان وابستگی به مواد شامل مطالعات زیادی میشود که ثمربخشی بالینی CBT را در افزایش میزان پرهیز، کاهش مصرف الکل و دارو (کادن[33] و همکاران، 2003)، و پیشگیری از بازگشت (کارول[34]، 1996؛ ایروین[35] و همکاران، 1999 به نقل از مارلات و همکاران، 2008) توصیف کرده‌اند. بر اساس فرض منطقی که استفاده ناسازگارانه مواد را نتیجه یادگیری می‌داند، MBRP مانند CBTدرباره وابستگی به مواد می‌کوشد تا تسریع کننده‌های وابسته به شواهد اجتماعی، عاطفی و شناختی مصرف مواد را مشخص کند. به علاوه هدف درمان بهبود مهارتهای بین فردی و جایگزینی فعالیت‌های مثبت زندگی برای مصرف مواد است.
امروزه MBRP ، کاربرد مراقبه را به عنوان وسیله‌ای برای رسیدن به تعادل توسط ترکیب کامل راهبردهای ویژه پیشگیری از بازگشت ( لاریمر، پالمر و مارلات، 1999؛ مارلات و دانوان، 2005) با درمان بر پایه ذهنآگاهی گسترش داده است. یافته‌های عصب زیست شناختی نیز از فرضیه‌ای حمایت می‌کنند که مراقبه ذهنآگاهی، آگاهی و ایجاد جایگزین‌هایی برای بی توجهی و رفتار تکانشی را تقویت می‌نماید ( مارلات، 2002 ). با این وصف، ذهنآگاهی ممکن است بیش از آن که فقط راهبردی مقابله‌ای برای مواجهه با امیال و وسوسه‌ها باشد به عنوان جایگزینی برای اعتیاد و رفتارهای اعتیادی لذت بخش عمل نماید. ذهنآگاهی افزایش یافته ممکن است قابلیت فرد را برای واکنش در پاسخ به نشانه مواد و دارو یا محرک نشانه، و تمایل او برای رفتار تکانشی را کاهش دهد. یافته‌ها حمایت ویژه‌ای را از اساس بحث مارلات می نماید که آگاهی شناختی به شکل MBRP می تواند منجر به پیامدهای مثبت شود. این نتیجهگیری هنگامی که اثرات طولانی مدت پرهیز و افزایش حضور در جلسات درمان و ادامه تمرین‌ها در خارج از جلسات را بررسی می‌کند به تنهایی ارزشمند میباشد، این افزایش میزان حضور، مداومت بر درمان و نگه‌داری در برنامه‌های سوء مصرف می‌تواند منجر به پاکی طولانی مدت گردد. بنا بر این MBRPممکن است این نیاز برای پیامدهای طولانی مدت یا پای‌بندی به درمان در پیشگیری از بازگشت را برآورده سازد. با توجه به بررسی پیشینه و تجربیات بالینی تحقیقات بیشتری لازم است تا از این نتیجه حمایت نماید.
کم بودن تعداد آزمودنی‌های پژوهش، کوتاه بودن مدت پیگیری، حذف متغیر جنس و عدم استفاده از مراجعین زن از جمله محدودیت‌های پژوهش حاضر است. از این رو پیشنهاد می شود در پژوهش‌های بعدی از هر دو جنس مرد و زن، دوره پیگیری بلند مدت، اختلالات وابسته به سایر مواد از قبیل محرک‌ها و نیز جمعیت‌هایی که بیش از 30، 60، 90 و 120 روز از پاکی آن‌ها گذشته باشد استفاده شود تا از طریق به کارگیری گروه‌های مختلف قابلیت تعمیم‌پذیری نتایج افزایش یابد. با امید به روزی که نتایج پژوهش حاضر بتواند در مراکز درمان و توان‌بخشی اعتیاد مورد استفاده واقع شده و مؤثر افتد.
[2]. Witkiewitz, K., Marlatt, G., & Walker, D.
[3]. Kabat-Zinn, J.
[4]. Segal, Z., Williams, J., & Teasdale, J.
[5]. Mindfulness Based Relapse Prevention (MBRP)
[6]. relapse prevention
[7]. Marlatt, G., & Gordon, J.
[8]. Hayes, S., Luoma, J. B., & Bond, F.
[9]. Marlatt, G., & Chawla, N.
[10]. DuPont,R.L.
[11]. relapse
[12]. compliance
[13]. dropout
[14]. Roozen, H. G., et al.
[15]. Transcendental Meditation (TM)
[16]. Vipassana meditation
[17]. Hawkins, M.
[18]. Benson, H.
[19]. Body Scan
[20]. lets go
[21]. Breslin, F. C., Zack, M., & McMain, S.
[22]. Litt, M. D., Kadden, R. M., Cooney, N. L., & Kabela, E.
[23]. Gossop, M., Stewart, D., Browne, N., & Marsden, J.
[24]. Chung, T., Langenbucher, J., Labouvie, E., Pandina, R. J., & Moos, R. H.
[25]. Brown, J., Miller, W., & Lawendowski, L.
[26]. Linton, M. J.
[27]. Humke, C.
[28]. Multivariate Analysis of Covariance (MANCOVA)
[29]. Box's Test of Equality of Covariance Matrices
[30]. Levene's Test for Equality of Variances
[31]. Wilks' lambda
[32]. Reliable
[33]. Kadden, R. M.
[34]. Carroll, K. M.
[35]. Irvin, J. E.
)